Je leest:

IJzervergiftiging bedreigt zestigduizend Nederlanders

IJzervergiftiging bedreigt zestigduizend Nederlanders

Auteur: | 16 februari 2002

Mensen die door een genetisch defect teveel ijzer opnemen, lopen grote kans op ijzerstapeling. Binnenkort neemt het ministerie van VWS een besluit over een proefbevolkingsonderzoek

Metalen zijn onontbeerlijk voor een gezond leven. Calcium, ijzer, koper en zink zorgen voor goede werking van enzymen en cellulaire processen, zenuwprikkels en botopbouw.

Maar alles met mate, want een geringe overmaat aan een van deze stoffen zorgt al snel voor vergiftigingsverschijnselen. Dat geldt ook voor ijzer, een stof die vooral bekend staat als iets waar je eerder een gebrek, dan teveel van binnenkrijgt.

Het tegenovergestelde is echter het geval. Hemochromatose, een ijzerstapelingsziekte, is een van meest voorkomende erfelijke stofwisselingsziekten onder mensen van West-Europese afkomst. Naar schatting is een op de negen mensen drager van het gendefect en is een op de tweehonderdvijftig mensen homozygoot. Voor Nederland zou dat betekenen: ruim 1,4 miljoen dragers en zestigduizend mensen met een grote kans op een ijzervergiftiging.

Normaalgesproken neemt een mens slechts tien procent van de ijzer uit zijn voeding op: 1 tot 2 milligram per dag. Dat is voldoende om de totale lichaamsvoorraad van vier gram ijzer op peil te houden, die voor het grootste deel circuleert in de rode bloedcellen als onderdeel van hemoglobine. De opname-efficiëntie van ijzer uit de voeding kan het lichaam aanpassen. Bloedingen of behoefte aan extra ijzer tijdens groei of zwangerschap verhogen de opname tot twintig procent.

Gewrichtsschade

In 1996 werd duidelijk dat een mutatie in het hemochromatosegen (HFE) verantwoordelijk is voor een ongewoon hoge opname van ijzer uit de voeding. Bij mensen met twee HFE-mutaties neemt het lichaam twee tot drie keer zoveel ijzer op uit de voeding. De ijzervoorraad groeit daardoor langzaam met een half tot een gram per jaar. De ijzervooraad kan uiteindelijk zelfs vijftig gram bedragen, maar vaak ver daarvoor, als de ijzervoorraad twintig gram te boven gaat, ontstaan al klachten en schade aan de organen. Het lichaam heeft dan geen capaciteit meer om het ijzer te binden aan eiwit (ferritine) en de vrije ijzerionen richten schade aan, resulterend in leververschrompeling, hartfalen en gewrichtsslijtage. Het meten van ferritine-ijzerverzadiging is daarom de methode om de ziekte biochemisch op te sporen.

Waarschijnlijk is de HFE-mutatie ooit onstaan bij de Kelten, in een tijd waarin menstruerende vrouwen met één HFE-mutatie (heterozygotie) een voordeel hadden doordat ze iets meer ijzer uit de voeding konden opnemen. Het neveneffect daarvan is dat een deel van de populatie twee HFE-mutaties grote kans loopt op ziekteverschijnselen, mannen vaker dan vrouwen.

Terugkoppeling

Het ijzermetabolisme bij de mens is ingewikkeld, en de exacte verklaring voor de rol van HFE daarin is nog verre van duidelijk. Voor een onderdeel van het ijzermetabolisme groeit het bewijs. HFE blijkt in de darm vooral voor te komen in de zogenaamde cryptcellen van het darmepitheel, die liggen onderaan de darmvlokken.

In de cryptcellen bindt HFE aan de transferrinerecepetoren (TFR). Deze receptor geeft de cel als het ware een indruk van het ijzergehalte in het bloed (in de vorm van het ijzertransporteiwit ferritine). Dat ijzersignaal beïnvloedt de expressie van het ijzerimporteiwit DMT1 terwijl de cryptcellen naar de top van de darmvlokken bewegen. Ondertussen rijpen de cryptcellen tot volwassen enterocyten die voedingsstoffen en ijzer opnemen uit de darm.

Als hfe-gen gemuteerd is, bindt het HFE-eiwit niet meer aan de transferrinerceptor, die op zijn beurt daardoor minder goed transferrine kan binden. De cryptcel ‘voelt’ daardoor een te laag ijzergehalte en gaat extra DMT1 aanmaken om het te lage ijzerniveau aan te vullen. Het terugkoppelingsmechanisme faalt. Gevolg is een constant verhoogde opname van ijzer door de volwassen enterocyten.

De complexiteit van ijzerbiologie staat in contrast met de eenvoud van de behandeling van hemochromatose: aderlating. Vooral als behandeling – vier tot zes aderlatingen van een halve liter per jaar – wordt gestart voordat de symptomen zich voordoen is schade aan de gezondheid nagenoeg te voorkomen. Met naar schatting zestigduizend Nederlanders die homozygoot zijn voor de HFE-mutatie is het mogelijk om een deel daarvan met voortijdige opsporing voor ernstige ziekte te behoeden.

‘De HFE-mutatie komt erg vaak voor, maar de ernst van de ziekteverschijnselen is onbekend’, zegt dr. Dorine Swinkels klinisch chemicus in Academisch Ziekenhuis Nijmegen. ‘Dat varieert per studie en per bevolkingsgroep. Er worden bij mensen met twee HFE mutaties percentages ziekteverschijnselen gerapporteerd van tussen de één en zeventig procent.’

Bij hemochromatose spelen volgens Swinkels drie zaken: een genetische mutatie, een verhoogde ijzerwaarde in het bloed en ziekteverschijnselen. ‘De relatie daartussen is nog verre van duidelijk. Niet iedereen met twee mutaties krijgt verhoogde ijzerwaarden en niet iedereen met verhoogde ijzerwaarden ontwikkelt klinische verschijnselen. Genetisch screenen is daarom nu nog niet aan de orde.’

Het natuurlijke ziekteverloop en de ziektelast zijn volgens Swinkels ook moeilijk te bestuderen; het is niet toelaatbaar om iemand met symptomen niet te behandelen. ‘Zodra iemand zich met verhoogde ijzerwaarden aandient, gaan we aderlaten.’

© Frank Bierkenz

Kosteneffectief

In de roep om algemene genetische screening is volgens Swinkels kentering merkbaar. ‘Iedereen in het vakgebied wist dat verhoogde bloedijzerwaarden veel voorkwamen, maar toen de mutatie werd ontdekt sloeg het een beetje door – het bleek zo vaak voor te komen. Nu is men wat voorzichtiger geworden in de roep om genetische screening van de algemene bevolking.’

Een proefscreening onder Nederlanders zou wel een goede stap zijn. In het buitenland lopen al dergelijke studies. ‘Conclusie uit de buitenlandse studies is dat screening kosteneffectief kan zijn, bijvoorbeeld doordat je voorkomt dat mensen aan hartfalen overlijden. Maar toch blijkt screening minder kosteneffectief dan we eerst dachten.’

Toch wil Swinkels ook in Nederland zo’n proefonderzoek, omdat voedingsgewoonten – zoals alcoholgebruik en vleesconsumptie – en genetische variatie de ziekteverschijnselen kunnen beïnvloeden. Zo kan worden vastgesteld of een standaard screenringonderzoek zinvol is.

Gesloten deuren

In 1999 adviseerde de Gezondheidsraad de minister van Volksgezondheid een proefbevolkingsonderzoek onder duizenden Nederlanders uit te voeren. Swinkels diende samen met de Utrechtse hoogleraar en internist Jo Marx een projectaanvraag in. ‘Dat is duur, voor een steekproef van 20.000 mensen kost het bijna twee miljoen euro.’ En dat geld kwam niet beschikbaar, vooral doordat de minister tot op heden niet heeft gereageerd op het advies van de Gezondheidsraad – normaalgesproken gebeurt dat binnen drie maanden. De reden daarvoor is onduidelijk.

‘We lopen een beetje tegen gesloten deuren aan’, zegt drs. Philip de Sterke, voorzitter van de Hemocromatose Vereniging Nederland en voorstander van zo’n onderzoek. De Sterke heeft het verzoek voor een onderzoek naar de haalbaarheid van screening ook voorgelegd aan het College van Zorgverzekeraars en onlangs kwam de Raad voor Gezondheidsonderzoek met een positief advies voor een proef-bevolkingsonderzoek op hemochromatose. ‘We zijn continu in overleg met het ministerie, maar het ziet er nu naar uit dat een positieve reactie binnenkort gaat komen.’ Volgens De Sterke circuleert er binnen het ministerie sinds december vorig jaar een brief met de aanbeveling voor een proefscreening, maar is die nog niet van een handtekening voorzien.

Misdiagnose

De Sterke zegt gek te worden van de bureaucratie, maar geregeld visites afleggen op het ministerie hoort erbij. ‘Je moet een goede lobby hebben en de twee Nederlandse deskundigen – Swinkels en Marx – hebben het daarvoor te druk. Bovendien is het geen bekende ziekte; velen denken zelfs nog dat het zeldzaam is. Er gaat blijkbaar tien jaar overheen om de ziekte bekendheid te geven.’ Onbekendheid leidt volgens De Sterke ook tot misdiagnose omdat de symptomen van hemochromatose lijken op andere ziekten zoals chronische vermoeidheidssyndroom of reuma.

Onbekendheid is ook het gevolg van het ziekteverloop. Sommige erfelijke aandoeningen zoals cystic fibrosis zijn zeldzamer, maar treffen jonge kinderen. ‘Hemochromatose krijg je vaak pas na je veertigste, dat geeft een heel ander beeld.’ Bovendien is er een meer cynische factor van invloed: hemochromatose is een erfelijke ziekte zonder financiële prikkel. Bij erfelijk cholesterolafwijkingen staan producenten van cholesterolverlagende medicijnen in de rij om patiënten financieel te steunen in hun zaak en pleidooi voor onderzoek en behandeling. Datzelfde geldt voor cystic fibrosis. De Sterke: ‘Aan aderlatingen bij hemochromatose kan geen enkel bedrijf iets verdienen.’

Dit artikel is een publicatie van Bionieuws.
© Bionieuws, alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 16 februari 2002
NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.