Je leest:

Hoog inzetten

Hoog inzetten

Auteur: | 9 februari 2008

Er bestaat inmiddels een heel scala aan reumamedicijnen. Van oude bekenden tot nieuwe peperdure biologicals. Onduidelijk was hoe ze optimaal kunnen worden ingezet. Om dat te bepalen startte in 2000 de BeSt-studie. De eerste resultaten zijn bekend, maar de studie loopt door. Want reumatologen worden steeds ambitieuzer: waren ze vroeger tevreden als ze patiënten met minder pijn langer uit een rolstoel konden houden, nu lukt het bij sommige patiënten de ziekte helemaal weg te krijgen.

Een vrouw van zestig jaar die op haar dertigste de diagnose reumatoïde artritis kreeg, zal nu vaak met ernstige schade aan haar gewrichten kampen. Als anno 2008 een vrouw van dertig te horen krijgt dat zij reuma heeft, dan zijn háár vooruitzichten veel gunstiger. De behandelingsmogelijkheden van reuma zijn de laatste decennia sterk verbeterd. Bij veel patiënten kan de ontsteking in de gewrichten zo sterk geremd worden, dat er geen of heel weinig schade ontstaat. Dit is te danken aan het beschikbaar komen van meer en betere medicatie. Als het ene middel niet werkt, kan een ander medicijn geprobeerd worden.

Desondanks is de behandeling van reuma nog lange tijd min of meer nattevingerwerk gebleven, erkent arts-onderzoeker dr. Renée Allaart (Reumatologie). “De ene reumatoloog schreef direct een combinatie van middelen voor, de ander begon juist voorzichtig met één. Bovendien ontbrak een objectieve maat om te beoordelen of een medicijn voldoende werkt: hoe veel beter moest het met iemand gaan om te kunnen zeggen dat een medicijn effectief is?” Om dit soort vragen te beantwoorden werd in 2000 de BeSt-studie (BehandelStrategieën) opgezet, een samenwerkingsverband van reumatologen uit Zuidwest Nederland.

Vier verschillende groepen

In de BeSt-studie worden mensen die kortgeleden de diagnose reumatoïde artritis hebben gekregen in vier verschillende behandelgroepen ingedeeld. Groep 1 en 2 begonnen met één middel (methotrexaat) terwijl patiënten in groep 3 en 4 ditzelfde middel kregen in combinatie met zwaardere middelen, zoals prednison en infliximab (zie kader ‘Exact medicatieschema’). Elke drie maanden bezoeken de patiënten hun reumatoloog en dan wordt hun DAS-score ( Disease Activity Score) vastgesteld. Dit cijfer tussen de nul en elf wordt berekend op basis van bloedonderzoek, het aantal gezwollen en pijnlijke gewrichten en hoe de patiënt zelf vindt dat het gaat. Hoe hoger de DAS, hoe actiever de ziekte is.

Om zo objectief mogelijk te blijven, weet de verpleegkundige die de patiënten onderzoekt niet in welke groep iemand is ingedeeld. Op basis van de DAS-score past de reumatoloog de medicatie aan. Wanneer iemand een te hoge DAS heeft, wordt de dosis verhoogd, of er wordt een ander middel (eventueel in combinatie) bijgegeven. Als de DAS voldoende laag is, wordt de medicatie afgebouwd. Allaart: “Patiënten die een combinatie van medicijnen kregen, konden dit geleidelijk afbouwen tot één middel. Bleef de DAS laag, dan was alleen nog een lage onderhoudsdosis nodig. In het derde jaar van het onderzoek werd die onderhoudsdosis ook nog eens afgebouwd tot nul, als patiënten minstens een half jaar geen aantoonbare ziekteactiviteit hadden.”

Exact medicatieschema

Aan de BeSt-studie deden ruim vijfhonderd patiënten mee met beginnende reumatoide artritis, de meest voorkomende vorm van reuma. Zij werden willekeurig verdeeld in vier groepen: Groep 1 begon met methotrexaat en stapte over naar een ander middel als de ziekteactiviteit hoog bleef. Groep 2 startte met methotrexaat, daarna werd er steeds een middel toegevoegd als dat nodig was. Groep 3 nam vanaf het begin een combinatie van drie middelen: methotrexaat, salazopyrine en een hoge dosis prednison in afbouwschema. Groep 4 kreeg ook vanaf het begin combinatietherapie: methotrexaat en infliximab.

Paradoxaal

Promovenda Yvonne Goekoop-Ruiterman (AIOS Interne geneeskunde en Reumatologie) keek hoe het na twee jaar met de reumapatiënten ging. De uitkomst bleek paradoxaal. Patiënten die aanvankelijk monotherapie kregen, gebruikten na twee jaar vaker meerdere en zwaardere medicijnen. Omgekeerd hadden de patiënten die gestart waren met combinatietherapie, nu vaak nog maar slechts één medicijn nodig. Zij hadden bovendien het snelst verbetering in hun klachten gemerkt. Ook was er verschil in gewrichtsschade: groep 1 en 2 hadden meer en ernstiger schade dan groep 3 en 4. Beginnen met een combinatie van wat meer agressieve middelen blijkt dus duidelijk beter te zijn dan voorzichtig beginnen met monotherapie (één medicijn). Zo kon in groep 4 meer dan de helft van de patiënten vanwege een goede reactie stoppen met infliximab. In de dagelijkse praktijk is infliximab vanwege de hoge kosten alleen beschikbaar voor patiënten met gevorderde reuma die geen baat hadden bij andere middelen. Stoppen leidt dan altijd tot een ernstige opvlamming van de ziekte. Allaart: “Dit onderzoek geeft duidelijk aan dat als je reuma niet vroeg genoeg effectief behandelt je ‘de boot kunt missen’. Blijkbaar verandert de ziekte na verloop van tijd zodanig dat je de ziekteactiviteit alleen nog maar kunt onderdrukken. Terwijl je die in het begin blijvend kunt verlagen.”

Psychologische effecten

Goekoop zag in twee jaar geen significante verschillen tussen patiënten in groep 3 en 4 voor zowel resultaten als bijwerkingen. Beide combinatietherapieën zijn dus, mits vroeg en kortdurend toegediend, even goed en veilig, stellen de onderzoekers. Veel patiënten hadden echter wel moeite met de voorgeschreven prednison. “Prednison bleek in de dosering en de korte tijd dat het werd gebruikt weinig bijwerkingen te geven”, aldus Allaart. “De ‘bijwerkingen’ van een niet goed behandelde reuma zijn veel erger. Maar voor de vaak jonge vrouwen die reuma krijgen is een paar kilo aankomen soms al een ramp.” Veel patiënten die met prednison behandeld worden kijken er daarom negatief tegenaan en dit had psychologische effecten, merkte Goekoop. “Patiënten die prednison hadden gekregen, meenden dat ze er minder van opgeknapt waren dan je moet concluderen als je naar hun gewrichten kijkt.”

Reumatologen moeten zich hoge doelen stellen bij het onderdrukken van de ziekteactiviteit bij reumapatiënten, vinden de onderzoekers. Allaart kan niet vaak genoeg benadrukken hoe onmisbaar de DAS-score hierbij is. “Voorheen was er geen objectieve maat om vast te stellen of het goed met een patiënt ging. Sommige patiënten en behandelaars waren te snel tevreden. Het ging dan bijvoorbeeld beter dan bij het vorige bezoek, maar dat vinden wij niet goed genoeg, als het met meer of andere medicatie nóg beter kan gaan.” Steeds meer reumatologen werken daarom nu met de DAS, ook al vergt dat enkele aanpassingen, zoals het aannemen van een nurse practitionerdie de DAS-score vaststelt. Allaart draagt deze lessen van de BeSt-studie nu actief uit op internationale bijeenkomsten van reumatologen.

Nog vroeger starten

Er is altijd een groep patiënten die niet goed reageert op de bestaande medicatie. Allaart: “Grofweg 15 procent van de patiënten reageert niet goed op de bestaande medicijnen, of kan ze om verschillende redenen niet gebruiken zoals je eigenlijk zou willen. Maar zelfs bij hen kan de ziekte beter onderdrukt worden dan vroeger, zodat mensen niet meer in een rolstoel hoeven te komen. Na twee jaar behandelen had 80 procent het gestelde doel van een lage DAS gehaald, en bij 42 procent was er zelfs geen meetbare ziekteactiviteit”.

De BeSt-studie loopt nog minimaal tot 2010. Momenteel wordt onder meer onderzocht of het nog vroeger starten van agressieve middelen het ontstaan van reuma kan voorkomen. Deelnemers aan dit zogenaamde IMPROVED-onderzoek zijn mensen met gewrichtsontstekingen die mogelijk reuma kunnen worden. Er kunnen zich nog patiënten aanmelden.

Yvonne Goekoop-Ruiterman promoveerde op 7 februari op haar proefschrift Treatment strategies in recent-onset rheumatoid arthritis bij prof. dr. Ferry Breedveld (Reumatologie) en prof. dr. Ben Dijkmans (VU medisch centrum). Dr. Renée Allaart is co-promotor.

Dit artikel is een publicatie van Cicero (LUMC).
© Cicero (LUMC), alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 09 februari 2008

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.