Pijn in de onderrug die uitstraalt naar één of beide benen. Jaarlijks kampt ongeveer een op de honderd mensen hiermee, vanwege een rughernia. Een tussenwervelschijf in de onderrug stulpt uit en drukt op een zenuw. Behalve voor pijn kan dat ook zorgen voor een doof gevoel en vermindering van kracht. Zes weken na het ontstaan zijn bij 60 tot 80 procent van de mensen de klachten geheel of vrijwel geheel verdwenen. Medisch ingrijpen is bij een rughernia dus lang niet in alle gevallen noodzakelijk. Gaan de klachten echter niet over of wil een patiënt daar niet op wachten, dan kan een operatie soelaas bieden. Hierbij verwijdert de chirurg de uitstulping.

Pijn in de onderrug treft honderden mensen per jaar, maar medisch ingrijpen is lang niet in alle gevallen noodzakelijk. Als de pijn niet vanzelf over gaat, hebben patiënten de keuze uit een gewone of een sleutelgatoperatie. Vooral die laatste is erg hip, maar hoe zijn de resultaten?

Dennis Mojado, Wikimedia Commons

Minder spierschade

Wie voor een hernia in de onderrug onder het mes gaat, heeft de keuze uit een gewone of een zogenoemde sleutelgatoperatie. “Cosmetisch maakt het vrijwel geen verschil”, zegt prof. dr. Wilco Peul (Neurochirurgie). Bij de gangbare techniek maakt de chirurg een sneetje en schuift de spieren opzij om bij de wervelkolom te komen. Bij de sleutelgattechniek wordt slechts een klein gaatje gemaakt, door de spier heen. Hierdoor wordt een buisje naar binnen geschoven waardoorheen de operatie plaatsvindt. Peul: “De grootte van het litteken is afhankelijk van de chirurg. Ik maak ook bij de gangbare herniaoperatie maar een sneetje van 2 à 3 centimeter. De kijkbuis is 14 tot 18 millimeter breed, dus daar zit het verschil niet in.”

Toch dacht Peul dat patiënten van de sleutelgatmethode – ook wel minimaal invasieve techniek of ‘buisjesmethode’ – profijt hadden. “De schade aan de spieren is minder, daardoor zouden patiënten eerder op de been zijn, zo was de verwachting.” Goed onderzoek hiernaar ontbrak echter. Het onderzoek dát er was, was niet geblindeerd; zowel patiënt als behandelaar wist welke behandeling een patiënt had gekregen. De Leiden – The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group (SIPS) deed voor het eerst geblindeerd onderzoek onder leiding van neurochirurg Mark Arts, als onderzoeker werkzaam in het lumc en als neurochirurg in het Medisch Centrum Haaglanden in Den Haag en Leidschendam. “Uiteraard wist de chirurg wel welke operatie hij uitvoerde, maar de patiënt en researchverpleegkundigen wisten dit niet”, aldus sips-leider Peul.

Bij een gewone herniaoperatie maakt de chirurg een sneetje en schuift de spieren opzij om bij de wervelkolom te komen. Bij de nieuwe methode wordt een klein gaatje in de spier gemaakt. Daar doorheen schuift een buisje, waardoor de chirurg de operatie uit kan voeren.

Zakenlieden en topsporters

In totaal deden 328 patiënten tussen de 18 en 70 jaar mee aan het onderzoek. Zij ondervonden al langer dan acht weken beenpijn, als gevolg van een hernia in de onderrug. De helft van de patiënten werd volgens de conventionele methode geopereerd, de andere helft kreeg de ‘buisjesoperatie’. Gekeken werd onder meer hoelang de operatie duurde, hoe snel patiënten uit het ziekenhuis waren en hoe goed zij zich in het dagelijks leven konden redden acht weken en één jaar na de operatie. Er waren bijna geen verschillen tussen de twee groepen patiënten. Het enige duidelijke verschil was dat een jaar na de operatie 79 procent van de patiënten die volgens de gangbare methode geopereerd was, goed hersteld was. Bij patiënten die de nieuwe minimaal invasieve operatie hadden gehad was dat percentage 69. De resultaten van dit onderzoek zijn gepubliceerd in het prestigieuze tijdschrift The Journal of the American Medical Association (jama) van 8 juli.

De nieuwe operatietechniek blijkt dus, tegen de verwachtingen in, helemaal niet beter te zijn. Peul heeft wel ideeën hoe het kan dat hij en vele anderen op het verkeerde been zijn gezet. “De buisjestechniek is trendy. Patiënten vragen er zelf om. De groep die deze operatie kreeg was daardoor niet doorsnee. Het waren mensen die zeer gemotiveerd waren om snel op de been te zijn, zoals zakenlieden en topsporters.” Zelf opereerde hij in het verleden een aantal topzwemmers, schaatsers, voetballers en tennis- en hockeyspelers.

De buisjesmethode is erg hip. Het verhaal gaat dat patiënten die op die manier behandeld worden weer snel op de been zijn. Met name voor zakenlieden en topsporters met rugklachten is dat een reden om voor de sleutelgatoperatie te kiezen. Uit onderzoek blijkt nu dat deze nieuwe operatietechniek helemaal niet beter werkt dan de ouderwetse behandeling.

Kritische chirurgen

De magie die rond nieuwe, hippe operatietechnieken hangt, zou ook weleens hebben kunnen meegespeeld. De onderzoekers zagen daar tijdens dit onderzoek voorbeelden van. Peul: “Patiënten die hun beenpijn snel na de operatie kwijt waren, dachten dat ze de buisjesoperatie gehad hadden.” De arts-onderzoeker steekt de hand ook in eigen boezem. “Alles wat nieuw is heeft aantrekkingskracht. Vooral in het Westen hebben we de neiging nieuwe methodes snel te willen gaan gebruiken. Maar uiteindelijk moet alle nieuwe technieken geëvalueerd worden om te kijken of ze ook echt beter zijn.”

Naar de oorzaak van het iets mindere resultaat van de buisjesoperatie is het gissen. “Het belangrijkste is, denk ik, dat je wat minder overzicht heb. Het idee is ook dat je net wat minder weghaalt en het aantal terugkerende hernia’s iets groter is. In ons onderzoek zagen we dat verschil echter niet.” Twee jaar geleden zei Willem Bemelman, hoogleraar minimaal invasieve chirurgie aan het amc, in zijn oratie dat er voor sleutelgatoperaties meer geoefend moet worden. De ervaring van de chirurg heeft in dit onderzoek geen rol gespeeld, stelt Peul. “Alle chirurgen hadden voldoende ervaring, maar los daarvan deden de meest ervaren chirurgen het niet beter.”

Peul vindt wel dat chirurgen zich kritischer moeten opstellen. “We moeten de patiënt meer centraal stellen en kijken wat die nodig heeft. Nu worden dingen vaak door de industrie opgedrongen.” Hij constateert dat het wisselen van operatietechniek al een lange traditie heeft. “De eerste herniaoperatie vond plaats in 1934. Sindsdien zijn er zo’n tien nieuwe operatietechnieken verschenen en ook weer verlaten.”

Chirurgen moeten zich kritisch opstellen ten opzichte van nieuwe behandelmethoden. Sommige dingen worden door de industrie opgedrongen, terwijl de patiënt centraal hoort te staan.

Ignis, Wikimedia Commons

Opening in de flank

Valt nu het doek voor de buisjesoperatie? “Mensen mogen er voor kiezen, maar ik zal het niet meer adviseren”, aldus Peul. Hij denkt dat dit onderzoek het nodige stof zal doen opwaaien. Niet in de laatste plaats bij het College voor zorgverzekeringen (cvz), dat de opdracht voor dit onderzoek gaf. Er kwamen veel vragen binnen van mensen die de buisjesoperatie wilden en zich in Duitsland of België lieten opereren. cvz wilde weten of de nieuwe operatietechniek echt zo effectief was alvorens deze op te nemen in het zorgpakket. Onder druk van artsen en patiënten is dat toch al gebeurd toen het onderzoek nog gaande was. Of deze resultaten daar nu verandering in gaan brengen, is niet bekend.

Het mindere resultaat van sleutelgatchirurgie bij rughernia’s betekent echter niet dat deze techniek moet worden afgeschreven. Voor andere neurochirurgische ingrepen, zoals bij nekhernia’s, zou de buisjesmethode wel beter kunnen zijn. Dit geldt ook voor de nieuwste en nog kleinere sleutel-gatoperatie van de rughernia, namelijk via een kleine opening in de flank. Ook over andere soorten van sleutelgatoperaties, bijvoorbeeld in de buik, zeggen deze resultaten niets. “Dat moet allemaal apart onderzocht worden”, aldus Peul.