Je leest:

Haken en ogen

Haken en ogen

Auteur: | 14 juli 2007

Een oogmelanoom is een zeldzame vorm van kanker, die vaak pas na jaren wordt opgemerkt. Vaak zijn er dan al uitzaaiingen. Er zijn verschillende behandelingen, maar het is nog niet duidelijk welke therapie voor welke patiënt het beste is.

Over het algemeen doen pigmentcellen goed werk. Dat verandert als er iets fout gaat in de celdeling, waardoor er een gevaarlijke vorm van kanker kan ontstaan: het melanoom. De meeste melanomen beginnen vanuit de huid, maar in zeldzame gevallen groeit er een in het oog. “In Nederland zijn er per jaar tussen de honderd en honderdvijftig nieuwe patiënten met een oogmelanoom”, vertelt prof. dr. Gré Luyten, sinds vorig jaar hoofd van de afdeling Oogheelkunde. “Tachtig procent van hen komt uiteindelijk bij het LUMC terecht.” De vooruitzichten voor patiënten met oogmelanoom zijn niet gunstig: na vijf jaar is nog 75 procent in leven, maar uiteindelijk zal de helft van de tumoren zich uitzaaien. En een uitgezaaid melanoom is bijna altijd dodelijk. De tumor groeit over het algemeen langzaam en geeft in eerste instantie weinig klachten. Het kan maanden tot jaren duren voordat de tumor zo dik wordt dat hij het netvlies begint te vervormen. De patiënt ziet dan rechte voorwerpen als gekromd. Vaak kan de tumor het netvlies ‘losduwen’, waardoor de patiënt plotseling slechter gaat zien.

Rutheniumschildje om achter het oog te plaatsen en zo tumorcellen te bestralen. De keuze voor het model hangt af van grootte en locatie van het oogmelanoom.

Sandwichtherapie

Voor het oogmelanoom bestaan verschillende behandelingen: chirurgie, bestraling en thermotherapie. “In 30 tot 40 procent van de gevallen is de tumor zo groot dat die alleen chirurgisch verwijderd kan worden”, aldus Luyten. “De patiënt verliest dan een oog.” Als de tumor nog maar enkele millimeters dik is, behoort ook bestralen met ruthenium tot de mogelijkheden. Deze behandeling is binnen Nederland alleen beschikbaar in het LUMC. “We plaatsen dan operatief een schildje van dit radioactieve materiaal achter het oog”, zegt Luyten. “Dat laten we een aantal dagen zitten en vervolgens halen we het weer weg. De straling moet intussen de tumorcellen gedood hebben. Vaak krijgt de patiënt een paar maanden later ook thermotherapie; die combinatie noemen we sandwichtherapie. Bij thermotherapie vernietigen we de resterende tumorcellen door een diode-laserstraal die van buitenaf – door de pupil heen – het oog in gaat. Soms blijkt sandwichtherapie geen soelaas te hebben geboden en moet het oog alsnog verwijderd worden.”

De beste keus

Als de tumor te dik is of op een moeilijk te bereiken plek zit, dan bestaat in sommige gevallen de mogelijkheid van stereotactische radiotherapie in het Erasmus MC. “Dat is een manier om van buitenaf driedimensionaal een bestraling te doseren”, legt Luyten uit. “Als de tumor erg dicht bij de oogzenuw ligt en we de straling dus nog preciezer willen afleveren, zonder de oogzenuw te beschadigen, verwijzen we soms door naar Lausanne, Zwitserland. Daar kunnen patiënten bestraald worden met protonen en dat is het meest nauwkeurig.” Er is nog weinig bekend over welke therapie voor welke patiënt het beste is. “Helaas hebben alle behandelingen tot nu toe weinig opgeleverd in termen van overleving”, zegt Luyten. “We kunnen vaak wel het oog en een deel van het zicht behouden, maar uitzaaiingen voorkom je daar niet mee. Het melanoom zat er vaak al jaren en er kunnen dus ongemerkt al tumorcellen in de bloedbaan terecht zijn gekomen. Zodoende krijgen patiënten soms jaren later alsnog uitzaaiingen, meestal in de lever.”

Voor kleinere tumoren rijst daarmee de vraag of behandeling wel zinvol is. Luyten: “Bestraling heeft ook bijwerkingen, zoals bestralingsretinopathie. Retinopathie is een kwaal die ook voorkomt bij ziekten als diabetes. Er vormen zich nieuwe bloedvaten in het netvlies die kunnen gaan bloeden, waardoor het zicht slechter wordt of zelfs verdwijnt. Bij een melanoom van 2 millimeter dikte is het een moeilijke afweging: door te bestralen kan iemand blind worden. Terwijl zo’n tumor soms pas na 23 jaar gaat groeien en zich uitzaaien. Dan is afwachten wellicht de beste keus. Ook de keuze tussen stereotactische radiotherapie of ruthenium met lasertherapie is lastig, vooral bij tumoren tussen de 6 en 8 millimeter dikte. Er is bijna geen _evidence_voor de ene of andere behandeling. Samen met andere internationale groepen zijn we nu bezig daar een groot onderzoek voor op te zetten, waarbij we naar veel patiënten over meerdere centra verspreid gaan kijken.”

Oogkleur

Over de oorzaken van oogmelanoom is nog weinig bekend. “Er is geen verband gevonden met blootstelling aan zonlicht”, vertelt arts-assistent Willem Maat, die onderzoek doet naar de genetische achtergronden van oogmelanoom. “Wel is er misschien een relatie met oogkleur en ras. Aziaten krijgen bijvoorbeeld nauwelijks oogmelanomen.” Zit oogmelanoom ook wel eens in de familie? “Vrijwel nooit”, antwoordt Maat. “Maar het is interessant om juist wél naar die paar families te kijken.” Maat houdt zich verder bezig met de kans op uitzaaiingen en de oorzaak daarvan. “De tumorgrootte en plaats lijken daarbij wel relevant, maar chromosoomafwijkingen zijn nog veel belangrijker”, zegt hij. “Als één kopie van chromosoom 3 verloren gaat in de tumorcel – en dat is bij 45 procent van de oogmelanomen het geval – dan heeft de patiënt een heel hoge kans op uitzaaiingen. We kunnen patiënten op basis van deze chromosoomafwijkingen bijna perfect verdelen in twee groepen: de uitzaaiende en de niet-uitzaaiende.” Luyten: “We denken na over het aanbieden van een gentest. Het ligt gecompliceerd, want je kunt geen goede behandeling aanbieden. Je zou de lever wel regelmatig kunnen gaan controleren, maar ja: uitzaaiingen zijn nagenoeg niet te genezen.”

Maat onderzoekt verder welke genen op chromosoom 3 precies een rol spelen en op welke manier. “We willen inzicht krijgen in alle stappen die leiden tot groei en uitzaaiing van een oogmelanoom. Denk bijvoorbeeld aan vaatvorming en groeifactoren. Dit vakgebied is nog heel erg in ontwikkeling.” Samen met het Erasmus MC is er een subsidieaanvraag ingediend bij KWF Kankerbestrijding. Maat: “Vroeger gingen we altijd uit van genen die wel of niet defect zijn. Maar we zien dat bij sommige tumoren met intacte genen, deze genen tóch niet functioneren en de tumor zich dus wél uitzaait. Waarschijnlijk zit het defect dan in de ‘laag’ om de genen heen: de aan/uit-schakelaars zogezegd. We begeven ons dan op het terrein van de epigenetica. Bij oogmelanoom staan waarschijnlijk heel veel genen continu ‘uit’. Dat wijst in de richting van het probleem.”

Ultieme doel

Wat heeft de patiënt aan dit onderzoek? “Het zou mooi zijn als we oogmelanomen kunnen onderscheiden op basis van verlies van chromosoom 3, bijvoorbeeld door imaging: door een kleurstof in te spuiten die rood of groen kleurt. Dan kun je van buitenaf, zonder snijden zien of de tumor zich mogelijk gaat uitzaaien”, antwoordt Maat. “Al is het ook hier vraag wat je op dit moment met die informatie kunt doen.” Dr. Martine Jager (Oogheelkunde) en dr. Marianne van Stipdonk (Immuno-hematologie) hebben voor de _imaging_een onderzoek met muizen opgezet. Dit proefdiermodel met oogmelanoom is voor allerlei onderzoek te gebruiken. “Het oog is een vrij losstaand orgaan, het zit bijvoorbeeld niet aangesloten op het lymfesysteem. Je kunt er dus lokaal geneesmiddelen inspuiten en zien wat er gebeurt. En verder kun je er van buitenaf in kijken, zonder te hoeven snijden.” Op dit moment vindt er met dit proefdiermodel onderzoek plaats naar nieuwe bloedvatvorming. “We proberen de bijwerkingen van bestraling te verminderen. Het middel Avastin, dat de vorming van nieuwe bloedvaatjes beperkt, kan bestralingsretinopathie verminderen. Dit is direct klinisch toepasbaar. We gaan kijken of het maandelijks injecteren van Avastin, te beginnen direct na de behandeling, bestralingsretinopathie kan voorkomen.” Hopelijk kan de patiënt met oogmelanoom daar binnenkort mee worden geholpen.

Maar het ultieme doel is natuurlijk een betere therapie die de overleving van de patiënten verbetert. “Als je een antilichaam hebt dat specifiek aan tumorcellen bindt en dat ook in staat is om celdood te veroorzaken, dan kun je uitzaaiingen mogelijk voorkomen of behandelen. Samen met de faculteit Wiskunde en Natuurkunde van de Universiteit Leiden zijn we bezig met de ontwikkeling van zo’n specifiek antilichaam”, vertelt Luyten. “Maar de toepassing daarvan zal nog lang op zich laten wachten.”

Dit artikel is een publicatie van Cicero (LUMC).
© Cicero (LUMC), alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 14 juli 2007

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.