Je leest:

Gevaarlijk erfgoed

Gevaarlijk erfgoed

Auteur: | 1 september 2004

De darmbacterie Enterococcus faecalis kan steeds meer antibiotica weerstaan. Sommige enterokokken reageren zelfs niet meer op het paardenmiddel vancomycine. En dan zijn ze ook nog eens in staat om deze eigenschap door te geven aan andere, veel gevaarlijker bacteriën, zoals de gevreesde ziekenhuisbacterie MRSA (Multi-resistente Staphylococcus aureus). Nederlandse infectiologen hopen verspreiding van de dodelijke superstafylokok te kunnen voorkomen door het bestuderen van enterokokken.

Het zou het plot van de nieuwste rampenfilm uit Hollywood kunnen zijn: relatief onschuldige bacterie blijkt bestand tegen alle antibiotica en kan bovendien het ‘resistentie-gen’ dat daarvoor verantwoordelijk is doorgeven aan andere, veel kwaadaardiger ziekteverwekkers. Een wereldwijde epidemie van onbehandelbare infecties dreigt. Wie de rol van de good guys in dit epos mogen vervullen, zal duidelijk zijn: gedreven geleerden die, met het zweet in de handen en een gekwelde blik in de ogen, trachten een humanitaire ramp te voorkomen. Hun aantal steekt schril af tegen dat van de bad guys, de bacterien die zich in enorme hoeveelheden in onze ingewanden hebben genesteld. Maar gelukkig kan de wetenschap beschikken over geavanceerde wapens in de strijd: goed geoutilleerde laboratoria, moderne proefdierfaciliteiten en verfijnde analysetechnieken. Een happy end is dan ook niet ondenkbaar (en past zeker binnen de Hollywood-traditie), hoewel een open einde realistischer lijkt.

De dodelijke MRSA bacterie Bron: www.hendontimes.co.uk/news/health/

Bundeling van krachten

Situeren we deze rolprent niet in de VS maar in Nederland, dan gaan de hoofdrollen ongetwijfeld naar twee hoogleraren Infectieziekten: Marc Bonten uit Utrecht en Tom van der Poll van het AMC. Het zou de dramatiek natuurlijk ten goede komen als beide heren in een felle onderlinge concurrentiestrijd waren gewikkeld om ‘De Doorbraak’. Maar daar is geen sprake van. Integendeel: ruim een jaar geleden besloten de Raden van Bestuur van UMC Utrecht en AMC tot samenwerking. Een aantal onderzoeksgroepen, waaronder die van Bonten en Van der Poll, bundelde de krachten. Gezamenlijk (en in opperste harmonie) onderzoeken beide infectiologen, in samenwerking met onder andere de gemeenschappelijke promovenda Masja Leendertse, de komende jaren de Enterococcus faecalis, een microbe die in Europese en Amerikaanse ziekenhuizen aan een opmars bezig is.

‘Ieder mens heeft er minstens een miljard in zijn darmkanaal zitten’, aldus Van der Poll. ‘Gezonde mensen merken daar meestal niets van. Maar in ziekenhuizen vormen ze een probleem. Met name bij patienten met een verzwakte afweer kunnen ze ontstekingen veroorzaken.’ Dergelijke infecties bestrijden wordt steeds moeilijker. Bonten: ‘Enterokokken zijn van nature beschermd tegen een heleboel antibiotica. De werkzame bestanddelen hierin lijken namelijk op de stofjes die bijvoorbeeld schimmels aanmaken. Zowel voor de betreffende schimmels als voor de micro-organismen die met hen samenleven, is het zaak zich daartegen te beveiligen, anders gaan ze er zelf aan onderdoor. Dat kan door het ontwikkelen van resistentie.’

Maar voor sommige antibiotica zijn enterokokken wel gevoelig. Dat aantal neemt echter snel af: steeds meer stammen zijn ondertussen ook resistent tegen anti-bacteriële middelen die door de mens zijn vervaardigd. Een kleine groep blijkt zelfs overal ongevoelig voor. Ook vancomycine, een van de allerzwaarste antibiotica en het enige middel dat nog helpt tegen de gevreesde ziekenhuisbacterie MRSA (Meticilline-resistente Staphylococcus aureus), heeft geen effect meer. Deze groep van VRE (Vancomycine-resistente Enterococcus faecalis) vormen een langzaam tikkende tijdbom onder de gezondheidszorg.

Het gen dat verantwoordelijk is voor de vancomycine-resistentie, legt Bonten uit, ligt namelijk op een zogenaamd transposon, een mobiel stukje DNA dat gemakkelijk kan worden uitgewisseld met andere bacteriesoorten als de S. aureus. Van der Poll: ‘In de jaren vijftig kon je Staphylococcus aureus nog behandelen met penicilline, maar een decennium later waren sommige van deze bacterien al resistent tegen alle penicilline-achtigen: de MRSA was een feit. Het enige middel dat overbleef, echt een laatste redmiddel, is vancomycine. Maar stel dat MRSA het resistentie-gen van VRE overneemt en ook ongevoelig wordt voor dat middel? Dan hebben we echt helemaal niets meer. Een schrikbeeld voor de toekomst? Helaas al niet meer. Drie jaar geleden werd in de Verenigde Staten de eerste patiënt gesignaleerd met zo’n vancomycine-resistente MRSA, en ondertussen zijn er nog twee gevallen gerapporteerd. Ongetwijfeld slechts het topje van de ijsberg – dat moeten er veel meer zijn.’

Groeibevorderaar

Het ontstaan van vancomycine-resistentie is een kwestie van natuurlijke selectie: enterokokken die een resistentie-gen hebben verworven, gedijen beter in een antibioticarijke omgeving dan soortgenoten zonder dit gen, en zijn dus ook succesvoller in hun pogingen de wereld te veroveren. Maar hoe zijn ze aan dat gen gekomen? Bonten: ‘De Europese veestapel is jarenlang volgestopt met antibiotica. Tonnen avoparcine, een broertje van vancomycine dat gebruikt werd als groeibevorderaar, gingen erdoorheen. Toen het multiresistentie-probleem de kop op stak, is men eens goed gaan kijken, en wat bleek? Bijna alle koeien, kalveren en kippen waren drager van VRE.’

‘In 1996 is het gebruik van avoparcine verboden, en sindsdien nam het dragerschap drastisch af. Dat bewijst weliswaar dat er een verband is, maar het verklaart niet alles. In Amerika is avoparcine nooit toegepast, en toch is VRE daar een groter probleem dan hier.’ ‘Misschien hebben de Amerikanen hun patienten wel te veel als een alternatieve veestapel behandeld’, oppert Van der Poll, ‘met een overmaat aan vancomycine.’

Hoe dan ook: het zal duidelijk zijn dat de westerse wereld er een enorm probleem bij heeft. ‘De laatste twintig jaar hebben we kunnen zien hoe snel MRSA zich in ziekenhuizen verspreidt. Er is geen reden om aan te nemen dat een vancomycine-resistente variant (VRSA) minder succesvol zal zijn. Zeker in Amerika. Met de duizenden gezondheidszorginstellingen zijn immers nauwelijks waterdichte afspraken te maken, en de vele particuliere klinieken in het land laten zich nog moeilijker sturen. De strijd tegen MRSA en VRE lijkt al goeddeels verloren. Nu moeten we zien te voorkomen dat het gen voor vancomycine-resistentie massaal in stafylokokken terecht komt.’

Virulentie-factoren

Bonten en van der Poll zullen daar overigens slechts een indirecte bijdrage aan kunnen leveren met hun onderzoek naar VRE. De Utrechtse groep concentreert zich op virulentie-factoren: kenmerken die de ziekmakende eigenschappen van de bacterie versterken. Bonten: ‘Daarvoor gebruiken we genetisch gemodificeerde enterokokken, waarin we genen uitschakelen waarvan we aannemen dat ze virulentie bevorderen. Met behulp van muismodellen kunnen we vervolgens kijken of die gemodificeerde bacteriën inderdaad minder ziekmakend zijn. Zo ja, dan biedt dat op termijn misschien aanknopingspunten voor het ontwerpen van nieuwe geneesmiddelen.’

Ook Van der Poll zal gebruik maken van muismodellen. Hij onderzoekt daarmee vooral de afweer. ‘Waarom wordt een gezonde persoon niet ziek van enterokokken en een verzwakt iemand wel? Heeft dat te maken met onderdrukking van de aspecifieke afweer, een bekend verschijnsel bij ernstig zieke mensen die bijvoorbeeld op een intensive care liggen? Wellicht is dat een beschermingsmechanisme. Als je toch al verzwakt bent, kun je er eigenlijk geen ontstekingsreactie bij hebben – die richt zich immers ook tegen het eigen lichaam. Anderzijds heb je zo’n ontstekingsreactie nodig om bacterien als enterokokken de nek om te draaien. De komende jaren willen we met behulp van proefdieren die in verzwakte toestand verkeren – zeg maar “IC-muizen” – nagaan hoe de afweer reageert op een invasie met enterokokken. Daarbij kijken we uiteraard ook naar virulentie-factoren. Misschien spelen deze een rol bij de herkenning van een pathogeen door ons immuunsysteem. Meer in het algemeen hopen we inzicht te krijgen in de verspreiding van ziekenhuisinfecties onder mensen met een verzwakte afweer.’

Ziekenhuishygiene

Nee, een nieuw antibioticum dat de plaats van vancomycine kan innemen, zal dat niet zo snel opleveren, vermoeden beide heren. ‘Hooguit weten we straks wat beter hoe we de verspreiding van VRE, en dus ook de kruisbestuiving met de MRSA, moeten voorkomen.’ Geen ‘eind goed al goed’ voor deze Nederlandse rampenfilm? Een open einde lijkt het hoogst haalbare. Want niet alleen in Amsterdam en Utrecht zitten geen nieuwe antibiotica in de pijpleiding, ook in de rest van de wereld heeft de ontwikkeling daarvan vooralsnog weinig prioriteit. Van der Poll: ‘Een nieuw antibacterieel middel maken kost veel tijd – zeker tien tot vijftien jaar – en veel geld. Voor de industrie is dat weinig aantrekkelijk. Ga maar na: een antibioticum wordt hooguit een paar weken geslikt, anti-virale middelen soms levenslang. Die zijn dus lucratiever. En tegen de tijd dat er daadwerkelijk een nieuw antibioticum in de schappen ligt, zijn de patenten daarop alweer bijna verlopen. Daarom gaan er nu stemmen op om patenten pas te laten ingaan als een medicijn op de markt is. Maar zo ver is het nog lang niet.’

Vaccins tegen de enterokok lijken een veelbelovend alternatief, maar ook die zullen nog wel even op zich laten wachten. Bonten: ‘In theorie kan het, een entstof ontwikkelen die aangrijpt op specifieke eiwitten op de buitenkant van de bacterie. Maar in de praktijk weten we daarvoor nog veel te weinig over het verloop van infecties met enterokokken.’

Wat dan? Van der Poll: ‘Bacterien worden overgebracht via de handen, maar ook via bedstangen, stethoscopen, instrumentarium en dergelijke. Wil je voorkomen dat resistente enterokokken zich verspreiden, dan vereist dat dus stringente hygienische maatregelen.’ Bonten: ‘En je moet zorgen voor voldoende handen aan het bed. Want een tekort aan verpleegkundigen kan ertoe leiden dat het mis gaat met de hygiene. Dat hebben we gezien in Engeland. Vijftien jaar geleden hadden ze daar nauwelijks MRSA. Toen kwam de gezondheidszorg, net als hier nu, onder druk te staan. Door bezuinigingen had het personeel het zo druk dat sommige richtlijnen in het slop raakten. Nu is MRSA daar een enorm probleem, maar een weg terug is er niet meer. Hetzelfde zou hier kunnen gebeuren met VRE, en later misschien ook met VRSA.’

Het zijn doemscenario’s die bepaald niet vrolijk stemmen. ‘Het probleem lijkt onafwendbaar’, erkent Van der Poll. ‘Wat wij doen is een druppel op een gloeiende plaat. De beste strategie? Kennis vergaren, zodat we de bacterie steeds een stapje voor weten te blijven.’

Dit artikel is een publicatie van AMC Magazine.
© AMC Magazine, alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 01 september 2004

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.