De geïndustrialiseerde wereld kent een uitstekende gezondheidszorgstructuur waarin het gebruik van geneesmiddelen goed past. Artsen zijn kundig en beschikbaar om medicijnen verantwoord voor te schrijven en hun effect te controleren, apothekers zijn binnen ieders handbereik en deskundig om de geneesmiddelen te leveren, patiënten zijn meestal voldoende opgeleid om de bijsluiters van geneesmiddelen te kunnen lezen en te begrijpen dat pillen volgens de voorschriften moeten worden geslikt, en de structuur van zorgverzekering maakt dat noodzakelijke geneesmiddelen voor iedereen betaalbaar zijn.
Daarnaast is er een overheid die de kwaliteit van de geneesmiddelen in de gaten houdt en toeziet op de farmaceutische bedrijven wat betreft het aan de man brengen van hun middelen en het uitvoeren van klinische studies bij patiënten en gezonde vrijwilligers. Bovendien kent de westerse samenleving een cultuur waarin technologie en wetenschap (nog steeds) in aanzien staan en er vertrouwen is in de vruchten daarvan, zoals geneesmiddelen.
In veel ontwikkelingslanden is de situatie volstrekt anders. Vaak, zeker in grote delen van Afrika, hebben deze landen een zwakke staat, die zich niet uitstrekt tot in alle hoeken van het land. Controlerende taken zijn daardoor moeilijk uit te voeren. Sociale vangnetten en verzekeringen ontbreken dikwijls, waardoor patiënten direct moeten afrekenen voor zorg en medicijnen, en – zeker in arme gebieden – mensen vaak moeten kiezen tussen die zorg, voedsel en andere noodzakelijke levensbehoeften.
Ook zijn ziekenhuizen en opgeleide artsen en apothekers zelden naast de deur en zijn de juiste medicijnen onvoldoende beschikbaar. Voor wie sappelt om eten op tafel te krijgen en een dak boven het hoofd te houden, hebben medicijnen – en bij uitstek een juist gebruik van medicijnen – geen prioriteit en is de verleiding groot om ‘vrijwillig’ of betaald mee te doen aan klinische studies van farmaceutische bedrijven.
Onethische studies
Helaas zijn er, ook recent, voorbeelden van onethische klinische studies met inwoners van Afrikaanse en Aziatische landen. Zo documenteerde het Engelse BBC programma Newsnight een studie van 2009, waarmee het Britse bedrijf Biogen Idec het middel Tonapofylline tegen hartfalen testte. Patiënten waren leden van de laagste Indiase kaste, die vereerd waren dat ze werden uitverkoren om deze experimentele behandeling te krijgen.
‘We waren verbaasd’, herinnert Nitu Sodey zich in de uitzending over het aanbod dat haar schoonmoeder in mei 2009 kreeg van de arts in het Maharaja Yeshwantrao ziekenhuis in het verarmde Indore. ‘Wij behoren tot een lage kaste en als we naar het ziekenhuis gaan, krijgen we gewoonlijk een bon van 5 roepie, nu zei de dokter dat we een buitenlands geneesmiddel zouden krijgen van 125.000 roepies (1.500 euro).’
Nitu’s schoonmoeder kreeg echter hartproblemen nadat ze het medicijn had gekregen, werd uit de studie genomen en overleed binnen een maand op 45-jarige leeftijd. De studie werd later afgebroken vanwege het grote aantal beroertes en Biogen liet weten dat het overlijden van Nitu’s schoonmoeder niet aan hen is gemeld.
De uitzending van Newsnight in november 2012 laat zien dat dit geen opzichzelfstaand geval is en dat de voorgaande zeven jaar bijna 2.000 klinische studies in India werden gehouden met geneesmiddelen van bekende bedrijven als Biogen Idec, Astra Zeneca and GlaxoSmithKline. En dat daarbij elk jaar tussen de 300 en 700 deelnemers stierven. Hoewel niet hard kan worden gemaakt dat de sterfgevallen direct aan de geneesmiddelen zijn te wijten, is het de vraag of zulke aantallen in een westerse studie geaccepteerd zouden worden.
Transparantie over studies
In 2008 kwamen de Stichting Onderzoek Multinationale Ondernemingen (Somo) en gezondheidsactiegroep Wemos met een document vol voorbeelden over de gevolgen van onethische klinische studies in ontwikkelingslanden in de jaren ’90 van de vorige eeuw en het eerste decennium van deze eeuw. Het rapport vermeldt studies in Oeganda tussen 1997 en 2003, waarbij vrouwen het anti-hiv transmissiemiddel Nevirapine slikten en van wie duizenden ernstige bijwerkingen kregen.
De symptomen werden niet gemeld en de tests mochten doorgaan. In het Indiase Hyperabad stierven in 2003 acht proefpersonen tijdens een studie naar het anti-stollingsmiddel Streptokinase. Zij wisten niet eens dat ze mee deden in een klinische studie. In 2013 publiceerde Wemos ook een rapport over klinische geneesmiddelen studies in Zuid-Afrika.
Farmaceutische bedrijven erkennen dat er het een en ander mis is gegaan en een aantal heeft beloofd transparanter te zullen worden. GlaxoSmithKline bijvoorbeeld, zegde in februari 2013 toe zijn testrapporten van de laatste 20 jaar openbaar te maken om de transparantie te vergroten, toekomstig onderzoek te ondersteunen en patiënten te beschermen tegen verkeerde informatie. Overigens geschiedde dat nauwelijks een half jaar nadat het bedrijf was veroordeeld tot een boete van 3 miljard dollar omdat het artsen had overgehaald een onveilig medicijn tegen depressie (Seroxat) voor te schrijven aan kinderen. GSK had jaren lang onwelgevallig wetenschappelijk bewijs verdonkeremaand, artikelen in wetenschappelijke tijdschriften gemanipuleerd en gewillige artsen overladen met giften.
Hiv- en aidsmedicijnen
Ook is er jarenlang op de Wereldaidscongressen ruzie geweest over de prijs en de beschikbaarheid van medicijnen voor hiv en aids in ontwikkelingslanden. De farmaceutische industrie werd verweten de prijzen veel te hoog te houden, zodat de middelen niet beschikbaar kwamen in arme landen. De farmaceutische bedrijven waren kwaad omdat ondernemers in ontwikkelingslanden hun patenten negeerden en zelf goedkope generieke middelen gingen produceren.
Bovendien vonden zij dat de gebrekkige beschikbaarheid van hiv-middelen vooral te maken heeft met de gebrekkige gezondheidszorgstructuur in arme landen en dat ingewikkelde medicijnen, die een goede begeleiding vereisen, daar niet thuis horen en eerder schade veroorzaken dan goed doen. Na jaren van patstelling, heeft een aantal bedrijven licenties voor de meest moderne hiv-middelen gegeven aan generieke producenten in bijvoorbeeld India.
In het eerste hoofdstuk van dit cahier is beschreven dat veel mensen in arme landen anders met geneesmiddelen omgaan dan in het rijke Westen. Dat medicijnen niet regelmatig worden ingenomen, kuren niet worden afgemaakt en de voorschriften worden genegeerd. Desondanks zijn er in die landen veel medicamenten op de markt en worden ze voorgeschreven voor allerlei doeleinden waarvoor ze niet bewezen en niet bedoeld zijn. Soms spelen de farmaceutische industrie en de gezondheidswerkers die haar vertegenwoordigen daarbij een bedenkelijke rol, vaker is er onverschilligheid of apathie ten aanzien van deze praktijken.
Ook hier zouden farmaceutische bedrijven meer hun verantwoordelijkheid kunnen nemen. Want ook in arme landen hebben geneesmiddelen veel goeds gebracht en kunnen ze de kwaliteit van leven nog aanzienlijk verbeteren. De tijd dat de farmaceutische industrie kan zeggen dat zij niets kan doen aan de gebrekkige zorgstructuur in bijvoorbeeld Congo is voorbij. Net als bij de toelatingsprocedure voor geneesmiddelen in Nederland, moeten bedrijven zorgen dat ook in arme landen de balans tussen de voordelen en de nadelen van het toepassen van hun medicijnen doorslaat naar de juiste kant.