Bloedrood is niet helemaal hetzelfde als tomatenrood, maar de studie naar de effectiviteit van de drie meest bloedbesparende transfusietechnieken met een controlegroep kreeg wel de naam tomaat mee. Dat staat voor Transfusie Op Maat, een samenwerking tussen Sanquin en het lumc. Cynthia So-Osman (Immunohematologie en Bloedtransfusie / Sanquin), coördinator van de studie: “Deze alternatieven voor bloedtransfusie met donorbloed zijn al eerder bestudeerd. Maar in die studies werd steeds één bloedbesparende techniek vergeleken met de klassieke bloedtransfusie, die als controlegroep diende. Of werd de ene bloedbesparende techniek met hooguit één andere vergeleken.” In de studie van So worden twee manieren van re-infusie van het eigen bloed en de inzet van het hormoon erytropoëtine vergeleken met de klassieke transfusie.

Heup en knie

De studie wordt uitgevoerd bij patiënten die een orthopedische operatie ondergingen. “Bij zulke operaties verlies je veel bloed en is transfusie dus vaak nodig”, legt So uit. In plaats van bloed weg te laten vloeien tijdens de operatie, kan het ook opgevangen worden. Dan kan het, indien nodig, aan de patiënt teruggegeven worden. Deze vorm van transfusie bestaat al een tijd. “Re-infusie passen we toe bij lange operaties waarbij veel bloedverlies optreedt. Dat kunnen grote vaatoperaties zijn, of orthopedische ingrepen zoals de plaatsing van een nieuwe heup of knie”, aldus So.

Het apparaat dat gebruikt wordt om het bloed op te vangen tijdens de operatie, is de zogenaamde Cell Saver. So: “Bij deze methode wordt het bloed via een zuigdrainagesysteem opgevangen, naar een reservoir geleid en vervolgens gewassen.” Dit betekent dat stoffen die nadelig kunnen zijn voor de patiënt eruit gefilterd worden. “Bijvoorbeeld geactiveerde stollingsfactoren uit het wondbed of cytokines, boodschappermoleculen van het immuunsysteem.” Deze stoffen maakt het lichaam aan als reactie op de snijwond en de operatie, maar ze kunnen problemen geven bij re-infusie. Het lokt namelijk een reactie van het lichaam uit, waardoor bijvoorbeeld koorts kan ontstaan.

Rode bloedcellen

Ook wordt het bloed extra geconcentreerd in de Cell Saver. So: “De bloedplaatjes en het bloedplasma worden uit het wondbloed gewassen, zodat alleen de rode bloedcellen over blijven.” Na twee à drie uur is het bloed in de machine verwerkt, en kan het teruggegeven worden aan de patiënt. Dit gebeurt via een infuus in de arm, zoals bij een gewone transfusie met donorbloed. Het gaat om ongeveer 300 milliliter bloed, maar dan wel anderhalf maal zo geconcentreerd. “Dat betekent dat we zo één zakje donorbloed besparen”, stelt So.

De Cell Saver is een instrument om bloed op te vangen tijdens de operatie. Maar ook na de operatie, als de wond al gehecht is, verliest de patiënt nog bloed en dat wordt ook afgevoerd. Enkele slangetjes in het wondbed leiden het vocht naar de drainpot. “Ook dit bloed kan hergebruikt worden”, aldus So. “Het komt pas na de operatie beschikbaar en wordt niet gewassen. Hierdoor zou je verwachten dat het lichaam hier sterker op reageert. Maar dat valt in de praktijk mee. Deze techniek is ook al jarenlang in gebruik.”

Wielerwereld

Erytropoëtine (epo) is vooral bekend als doping uit de wielerwereld, maar het is ook een populair alternatief voor bloedtransfusie. So: “Epo is een hormoon dat het lichaam zelf aanmaakt, maar extra wordt toegediend als alternatief voor transfusie.” Het stimuleert namelijk de aanmaak van rode bloedcellen in het beenmerg. Dit type bloedcellen bevat het eiwit hemoglobine (hb), dat zuurstof bindt en het lichaam in brengt. Daarom wordt het in de sportwereld gebruikt: met meer rode bloedcellen kan er per hartslag meer zuurstof naar de cellen gepompt worden. En dat leidt tot een grotere capaciteit en betere prestaties. Omdat hemoglobine in rode bloedcellen zit, geeft de hb-waarde een indicatie van de hoeveelheid rode bloedcellen. De hb-waarde van de patiënt wordt dan ook gebruikt bij de overweging: wel of geen bloedtransfusie. So: “Als deze waarde boven de 6 komt, is transfusie overbodig. De grens ligt bij jonge mensen zelfs op 4. Dan is de capaciteit van de patiënt groot genoeg om het bloedverlies op te vangen.”

Trombose

Epo verhoogt het aantal rode bloedcellen, en dus het hb. Daarom zijn er ziekenhuizen die kiezen voor dit alternatief voor bloedtransfusie. “Patiënten die voor een grote operatie staan, krijgen pre-operatief een aantal keer een hoeveelheid van het hormoon toegediend. Dit gebeurt echter alleen als het hb lager dan 8,2 is”, benadrukt So. Deze behandeling kan door een verpleegkundige aan huis worden uitgevoerd en wordt door de ziektekostenverzekering vergoed. “Met een aantal epogiften kan de Hb-waarde met 1,5 punt verhoogd worden”, aldus So. Ze legt uit: “Epo zorgt ervoor dat het hb voor de operatie optimaal is. Hierdoor neemt de kans af dat donortransfusie nodig is.”

Maar de behandeling met epo is niet geheel zonder risico, waarschuwt So. “Een te hoog hb gaat gepaard met indikken van het bloed en dat kan uiteindelijk leiden tot de vorming van bloedpropjes en trombose.” Daarom wordt bij deze behandeling het Hb altijd goed in de gaten gehouden. “Na de derde epogift moet je het hb controleren. Als het boven de 9 zit, kun je de vierde gift overslaan.”

Charme

Al deze methoden hebben een aantal voordelen boven de bestaande ‘gewone’ transfusie. So: “Een mogelijk voordeel kan zijn dat er minder bloeddonoren nodig zijn en het donorbloed efficiënter gebruikt kan worden. Maar dat zal de studie nog moeten uitwijzen.” Ze vertelt dat deze vorm van transfusie voor de patiënten een prettig idee is. “Die zijn toch vaak erg gecharmeerd van het terugkrijgen van eigen bloed.” Het lichaam reageert minder heftig op eigen bloed, het immuunsysteem maakt namelijk geen antistoffen. “Want er komen geen cellen uit een vreemd lichaam binnen”, legt So uit.

De tomaat studie, waar naast So ook prof. dr. Rob Nelissen (Orthopedie) en prof. dr. Anneke Brand (Immunohematologie en Bloedtransfusie) aan verbonden zijn, loopt bijna af. Naar verwachting zullen eind 2009 de resultaten van de studie bekend zijn. So: “Totaal willen we 2500 patiënten in onze studie opnemen. Meerdere ziekenhuizen leveren patiënten en het onderzoek loopt al een tijd.” Wat gebeurt er na publicatie van de resultaten? “Het zal gebruikt worden door het Centraal Begeleidings Orgaan (cbo) dat geregeld de Richtlijn Bloedtransfusie herziet”, verwacht So. Ze legt uit: “Deze richtlijn is geen wet, maar om ervan af te wijken, moet je wel gegronde redenen hebben.”