We zijn niet altijd tevreden over onszelf. Zonder dat we het willen zijn we soms angstig, nerveus, depressief of krijgen we snel ruzie met anderen. Het probleem, zo stelde Sigmund Freud in het jaar 1890 met een eye-opener van een idee, is dat menselijk gedrag niet alleen maar wordt gestuurd door onze wil, maar ook door een dierlijk instinct dat in het onderbewuste leeft.
Freuds opvatting over hoe je deze onderbewuste drang het best kan beheersen, namelijk met psychoanalytische therapie, staat echter al jaren ter discussie.
Wie zo’n therapie ingaat, praat soms jarenlang wekelijks met een therapeut over zijn innerlijke gevoelens, herinneringen en emoties die vanuit het onderbewustzijn stennis schoppen. Regelmatig zeggen psychoanalytische behandelaars dat die onderbewuste demonen zijn terug te leiden tot de jeugd – en dus moeten er af en toe ook oude herinneringen worden besproken.
Tegenwoordig vinden veel wetenschappers dat die methode geen hout snijdt. Wetenschapsfilosoof Karl Popper stelde in een beroemde kritiek dat het lastig is om vast te stellen hoe een psychoanalist zeker weet of hij de goede herinnering of emotie uit het onderbewuste plukt, en of het überhaupt zin heeft om dat te doen. Psychotherapeuten hanteren geen toetsbare methode om hun keuzes te onderbouwen, aldus de filosoof. Het is daarom moeilijk, zo niet onmogelijk, om te achterhalen of je gedragsproblemen echt worden veroorzaakt door de onderbewuste emoties en herinneringen die Freud zo belangrijk vond. Vooral zorgverzekeraars zetten vraagtekens bij het nut van psychoanalytische therapie, omdat de kosten voor de jaarlijkse sessies soms bijzonder hoog oplopen.
Het werkt, maar niet bijzonder
Nieuw onderzoek van Yolba Smit en andere Nederlandse psychologen in het blad Clinical Psychology Review laat zien dat de Freudiaanse therapiesessies van een jaar of langer op zich prima werken – maar niet beter dan welke standaardbehandeling dan ook. Een doorsnee therapie bij de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) varieert van faalangsttraining tot cognitieve gedragstherapie. Met dit soort therapie, die doorgaans minder lang duurt dan psychoanalytische psychotherapie, leren patiënten simpel gezegd anders denken.
Eerder onderzoek dat effectiviteit van psychoanalytische psychotherapie zou bewijzen, schiet volgens de Nederlandse onderzoekers flink tekort. De effectiviteit van een therapie is namelijk alleen maar te bewijzen wanneer je het vergelijkt met andere therapieën, of geen enkele behandeling. Echter, de meeste onderzoeken naar psychoanalytische psychotherapie keken alleen maar naar hoe goed of slecht de patiënten zich vóór en na de therapie voelden, zonder te kijken naar wat er met hun patienten zou gebeuren als ze onbehandeld bleven. ‘Het nadeel is dat je dan niet weet of de verbetering aan de therapie is te danken, of aan andere ervaringen die de patiënten buiten de therapie opdoet’, schrijven de wetenschappers.
Het is bijvoorbeeld goed mogelijk dat iemand pas in therapie durft te gaan wanneer hij of zij zich het slechtst voelt. Dat betekent dat het alleen maar beter kan worden, en vaak gebeurt dat al automatisch. Ook komt wijsheid letterlijk met de jaren: wie ouder wordt heeft doorgaans minder last van psychische stoornissen. Het kan dus goed wezen dat psychische klachten na verloop van tijd verdwijnen zonder dat de therapie daarvoor te danken is, terwijl dit soort verbeteringen wel worden meegenomen in de voor- en nameting.
Moeilijke relatie met wetenschap
Smit en haar collega’s bekeken daarom alleen maar grondige studies die de verbetering van geestelijke klachten door psychoanalytische psychotherapie hebben vergeleken met de verbetering door standaardbehandelingen, een wetenschappelijke norm die ook bij medisch onderzoek wordt gebruikt. Van de 4000 onderzoeken die ze tegenkwamen over het nut van de Freudiaanse therapie, voldeden er slechts 11 aan deze wetenschappelijke norm. Om de wereld te vertellen over hoe goed psychoanalytische psychotherapie werkt, schieten blijkbaar 3989 studies naast hun doel.
Hoe kunnen er zoveel weinig zeggende onderzoeken over dit onderwerp bestaan? Arnoud Arntz, mede-auteur van het Nederlandse onderzoek en hoogleraar klinische psychologie aan de Universiteit van Maastricht, denkt dat de psychoanalytische beweging altijd al ietwat onwetenschappelijk is geweest. ‘Freud heeft altijd een ambivalente relatie met wetenschap gehad’, zegt Arntz. ‘Hij meende ook dat de effecten van psychoanalyse niet te meten zouden zijn, en er zijn nog steeds veel psychoanalytici die dat voor onmogelijk verklaren. Wel werd er veel anekdotisch over geschreven, zoals case-studies, bevindingen van clinici, meningen, enzovoorts.’ Die vormen volgens Arntz het gros van de publicaties. Wel vindt hij dat een aantal psychoanalytici zich de laatste jaren openstellen voor een meer kritische wetenschappelijke blik.
Saskia de Maat, zelf onderzoeker en praktiserend psychoanalytische therapeut en verbonden aan Nederlands Psychoanalytisch Instituut (NPI), behoort tot die laatste groep. Zij ondersteunt de conclusie van Smit, Arntz en hun collega’s. ‘Langlopende psychoanalytische psychotherapie werkt, en dat laten ze inderdaad zien.’ Toch wijst ze graag op een eerder onderzoek, dat net als Smits en Arntz’ onderzoek meerdere studies verzamelde die psychoanalytische therapie met andere behandelingen vergeleek. Daaruit rolde echter een positievere conclusie: psychoanalytische psychotherapie werkt wel degelijk beter dan een standaardbehandeling.
Arntz trekt de resultaten van dat onderzoek sterk in twijfel. ‘Ze hebben iets andere studies meegenomen. Zeer kwalijk is dat ze selectief winkelen’, aldus de hoogleraar. ‘Ze sloten een bepaalde studie uit, omdat de behandelingen bij de laatste meting niet allemaal klaar waren. Echter, andere onderzoeken die positievere effecten voor psychoanalyse vertoonden namen ze wel mee, terwijl daarbij ook niet alle behandelingen klaar waren.’ De Maat reageert genuanceerd: ‘Voor beide onderzoeken valt iets te zeggen.’
Alle therapie hetzelfde?
Hoe dan ook: de vondst van Smit, Arntz en hun collega’s blaast opnieuw leven in de discussie over het nut van psychotherapie in het algemeen. Als alle therapieën ongeveer evenzogoed werken, maakt het dan eigenlijk überhaupt uit wat voor behandeling je kiest? Waarschijnlijk niet, denken veel psychologen. Hoe sterk allerlei therapieën ook qua opzet van elkaar verschillen, Freudiaans of niet, alle behandelingen hebben één ding met elkaar gemeen: ze geven de patiënt aandacht en een menselijke kapstok om hun problemen aan op te hangen. Mensen zijn nu eenmaal sociale wezens, en contact met anderen doet de geest goed. En dat contact helpt vaak meer dan geen enkele behandeling. Dat het waarschijnlijk zo werkt, wordt onderstreept door een andere vondst: of een bepaalde therapie zal werken hangt vooral af van de kwaliteit van de therapeut, en niet van welke methode hij of zij gebruikt.
Toch wil Arntz benadrukken dat voor bepaalde stoornissen sommige therapieën beduidend beter zijn dan psychotherapie. Een bekend voorbeeld, tientallen jaren terug onderzocht door Hans Eysenck, is blootstellingstherapie, ook wel flooding genoemd. Mensen die angstig zijn voor wat dan ook — spinnen, bacteriën, vogels — zijn sneller van hun problemen afgeholpen als ze je enkele uren hun grootste angst laat ervaren. Mensen met extreme smetvrees die bijvoorbeeld honderd keer per dag hun handen wasten, werden door Eysenck gevraagd om hun handen een uur of twee in een smerige vuilnisemmer te steken. Dat hoefde hij slechts eenmaal te doen, en de problemen waren verholpen. Anders dan in psychoanalytische psychotherapie is het hier helemaal niet nodig om de onderbewuste oorzaak voor de fobie op te vissen en meerdere praatsessies hierover te vullen. Hetzelfde geldt voor mensen met een piekerstoornis. Die zijn sneller geholpen als ze worden blootgesteld aan extreem veel gepieker, in plaats van dat ze zich afvragen waarom ze ooit begonnen met piekeren.
Overigens hebben zorgverzekeringen vorig jaar, op basis van het onderzoek van Smit en Arntz, besloten om langdurige psychoanalytische therapie te blijven vergoeden. Klassieke psychoanalyse, waarbij de patiënt op de bank ligt en de therapeut met een stoel daarachter aanwijzingen om je gedachten vrij te laten stromen, wordt overigens niet meer vergoed. De tweehonderd Nederlanders die nog zo’n behandeling ondergaan, mogen hem wel op kosten van de verzekering afronden. Maar wat voor therapie mensen ook kiezen: ze helpen in principe allemaal. Vooral als je een fijn warm, mens nodig hebt.
Bronnen
- Yolba Smit, Arnoud Arntz, e.a. The effectiveness of long-term psychoanalytic psychotherapy—A meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Psychology Review, december 2011
- Het besluit van het College voor Zorgverzekeringen
- “L.M. Hsu. Regression toward the mean associated with measurement error and the identification of improvement and deterioration in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, februari 1995.
- Susan Charles e.a.: Now you see it, now you don’t: age differences in affective reactivity to social tensions. Psychology and Aging, september 2009.
- Adrian Blow e.a.: Is who delivers the treatment more important than the treatment itself? The role of the therapist in common factors. Journal of Marital and Family Therapy, juli 2007
- F. Leichsenring en S. Rabung. Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. British Journalo of Psychiatry, juli 2011.
Zie ook
- Wat zal de toekomst brengen? (Kennislinkartikel)
- Het lichaam als spreekbuis voor de geest (Kennislinkartikel)
- Zelfreflectie maakt niet gelukkig (Kennislinkartikel)