Als er een operatie verricht moet worden, is de patiënt voor verdoving gelukkig al lang niet meer aangewezen op een fles rum of een houten hamer. Ook de dagen van doekjes gedrenkt in chloroform of ether liggen ver achter ons. Tegenwoordig is er voor, tijdens en na de operatie begeleiding door een medisch specialist: de anesthesioloog. Deze is deskundig op het gebied van verdoving.
Nederland is een van de landen waar anesthesiologie een volwaardig specialisme is. Bovendien worden er hier minimumeisen aan de bewakingsapparatuur gesteld, iets dat lang niet overal gebruikelijk is. Waar gehakt wordt, zullen echter altijd spaanders vallen. Ook bij de anesthesie gaan onnodig levens verloren door fouten. Maar hoeveel zijn dat er? Die vraag stelde het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie zichzelf bijna tien jaar geleden. Een bevredigend antwoord was niet zomaar te vinden. Daarom besloot de vereniging o.l.v. van een commissie een onderzoek in te laten stellen. Sesmu Arbous nam die taak op zich en is er dit najaar op gepromoveerd. Ze werkt inmiddels als AGIO bij de afdeling Anestesiologie in het LUMC. Dat is geen toeval, vertelt ze. “In de advertentie waarop ik solliciteerde, was sprake van de combinatie onderzoeker/arts in opleiding. Professor van Kleef, die destijds voorzitter van de vereniging was, beloofde me na afloop van het onderzoek in dienst te nemen als assistent in opleiding. Dus zodoende”.
Arbous kon pas met haar onderzoek beginnen nadat haar opdrachtgevers het eens waren geworden over de te volgen procedure. Nederland bleek te groot om alle mogelijke missers in de anesthesiologie onder de loep te nemen. De vereniging koos er daarom voor om het onderzoek te beperken tot de provincies Zuid-Holland, Utrecht en Gelderland. Alle anesthesiologie-maatschappen die daar in de 64 ziekenhuizen actief zijn werden via de vereniging benaderd. Bijna allemaal waren ze bereid om mee te werken. Arbous: “We vroegen veel van die anesthesiologen. Bij elke dode die in de 24 uur na een operatie viel moesten ze een lange vragenlijst invullen, meer dan 300 vragen. Hetzelfde bij patiënten die langer dan 24 uur comateus bleven na een operatie onder narcose. Alle patiënten in de studie bij wie dat gebeurde hebben het trouwens niet overleefd, vandaar dat we die twee groepen min of meer over één kam konden scheren”. In de twee jaar dat de studie duurde zijn 811 van zulke gevallen aangemeld.
Anonieme anesthesiologen
Natuurlijk is het niet zo dat elk sterfgeval op de operatietafel te wijten is aan verkeerd handelen van de anesthesioloog. Arbous: “Er zijn allerlei factoren die invloed hebben op de afloop. Anesthesie is er maar één van. Waar het in mijn promotieonderzoek om ging was uit te zoeken in welke gevallen verkeerde beslissingen van de anesthesioloog bijgedragen hebben aan de fatale afloop van de operaties. Niet om de betrokkenen te straffen overigens. We hebben juist heel goed in de gaten gehouden dat alle gegevens anoniem verwerkt werden”. De opzet van het onderzoek was daarop toegesneden: alle doden werden aan Arbous gemeld via tussenpersonen, die de identiteit van de betrokken anesthesiologen geheim hielden. “De artsen konden er zo op vertrouwen dat hun eerlijkheid niet afgestraft zou worden. Dat heeft goed gewerkt”.
Naast de gegevens van de patiënten voor wie een operatie dodelijk afliep vroeg de onderzoekster ook om ingevulde vragenlijsten over mensen bij wie de ingreep een beter einde kende. Arbous: “Om te kunnen achterhalen welke factoren de kans op overlijden beïnvloeden, had ik natuurlijk vergelijkingsmateriaal nodig. Voor elke dode kreeg ik dus ook gegevens van een vergelijkbare patiënt qua leeftijd en geslacht”.
Deeltijders vergroten risico
Uit de analyse van Arbous bleek, dat een goede controle van de anesthesiologische apparatuur, volgens een protocol met een checklist, de kans op een slechte afloop verkleint. Systematisch werken werpt dus zijn vruchten af. Ook het na de operatie geven van ‘tegengif’ om de werking van toegediende spierverslappers en opiaten op te heffen, heeft een positieve invloed op de overlevingskansen van de patiënt. Zodra het doel van de verdoving – een pijnloze operatie – bereikt is, kan het tegengif geïnjecteerd worden.
Belangrijk bleek ook de aanwezigheid van de begeleidende anesthesioloog. Direct beschikbare anesthesiologen scoren beter dan indirect beschikbare. Voorts concludeerde ze dat wisseling van de wacht tijdens een ingreep de overlevingskansen van de patiënt omlaag brengt en dat er beter twee personen bij de uitleiding aanwezig kunnen zijn dan één. Arbous: “Je ziet dus dat het voor de overleving uitmaakt hoe snel de dienstdoende anesthesioloog ter plaatse kan zijn als er iets mis dreigt te gaan. Bovendien is het van belang dat hij of zij goed op de hoogte is van de situatie, dat blijkt wel uit de negatieve invloed die een wisseling heeft”.
Uit het onderzoek kwam ook naar voren, dat fulltime-werkende anesthesiemedewerkers betere resultaten behaalden dan hun in deeltijd werkende collega’s. Wat moeten we daarvan denken? Arbous: “Het is natuurlijk niet helemaal onlogisch dat iemand die minder werkt ook minder goede resultaten haalt. Je hebt dan immers minder tijd om je vakkennis op peil te houden en je bouwt ook minder ervaring op”. Wat er nu met deze gegevens moet gebeuren is nog niet helemaal duidelijk. Een verbod op deeltijdbanen bij de medewerkers ziet Arbous nog niet zo gauw werkelijkheid worden. De discussie over de risico’s van deeltijdwerk is echter nog volop gaande binnen de NVAM, voegt ze toe.
Resultaten goed ontvangen
Of de dood van een patiënt door een beter optreden van de anesthesioloog voorkomen had kunnen worden, is niet eenvoudig te beoordelen. Arbous deed dat dan ook niet zelf. Beschrijvingen van alle gevallen legde ze voor aan teams van anesthesiologen, die vervolgens aangaven of er in hun ogen een verband bestond tussen de dood van de patiënt en de anesthesiologie. In 119 van de 811 gevallen was dat zo. Wat zegt nu zo’n getal? “Laat ik het vertalen naar de situatie in Nederland”, zegt Arbous. “Er worden hier per jaar ongeveer 1,3 miljoen anesthesiën verricht. Dat zijn alle verdovingen, landelijk en regionaal bij elkaar. Daarbij vallen in totaal bijna 1150 doden. Laat je de getallen die uit ons onderzoek komen daar op los, dan kom je op 180 gevallen waar een relatie met de anesthesie bestaat en elf gevallen waar anesthesie-fouten direct verantwoordelijk zijn voor de dood van de patiënt”. In ieder geval elf doden te veel dus? “Nou”, reageert ze, “Daar valt wel wat op af te dingen. Natuurlijk zou iedereen graag zien dat er foutloos gewerkt werd in de anesthesiologie, maar noem me één beroep waarin nooit een fout wordt gemaakt. Overal waar mensen werken laat weleens iemand een steekje vallen. Een vergelijking met de resultaten van soortgelijke onderzoeken in het buitenland laat overigens zien dat we het hier nog niet zo slecht doen. We zitten in ieder geval bij de goede helft van de range”.
De resultaten van het onderzoek werden voor het eerst bekend gemaakt op de Anesthesiedagen in september, en werden daar goed ontvangen. Arbous: “Iedereen was blij dat er eindelijk duidelijkheid was over de anesthesiedoden. Met de resultaten kunnen bovendien verbeteringen aangebracht worden, doordat risicofactoren nu bekend zijn”. Met publiciteit buiten de eigen gelederen is de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie heel zorgvuldig omgegaan, vertelt ze. Berichten over doden door fouten zouden gemakkelijk aanleiding kunnen geven tot onrust. “Dat is ook wel een beetje gebeurd”, geeft ze toe. “De Telegraaf had het enigszins verontwaardigd over ‘blunders’ in de anesthesiologie. Maar over het geheel genomen waren de reacties in de media gematigd”.
Arbous mag zich na afloop van dit onderzoek niet alleen doctor noemen, maar is nu ook gediplomeerd epidemioloog. “Dit was typisch epidemiologisch onderzoek. Ik heb daar dan ook een aantal cursussen voor gevolgd. Het is een erg leuk vak, waar ik me ook in de toekomst nog wel mee bezig wil gaan houden”. Voorlopig heeft ze haar handen er echter vol aan de praktijk van de anesthesiologie: “Een minstens even boeiend vak, en heel anders dan wat ik tot nu toe gedaan heb. Ik was de afgelopen vier jaar bij wijze van spreken bezig met een proefschrift over tropische hardhoutsoorten, terwijl ik nu in opleiding ben tot timmerman”. En waar gehakt wordt vallen spaanders? “Je gaat ervan uit dat het goed gaat, maar je moet wel op je qui-vive blijven”.