In biobanken ligt lichaamsmateriaal van patiënten zoals bloed, stamcellen en weefsel opgeslagen voor wetenschappelijk onderzoek. En daarmee begint ook het nadenken over ethiek. Lichaamsmateriaal dat na medisch ingrijpen overblijft, mag gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek. Hier is op dit moment nog geen wettelijke regeling voor, wel de Code Goed Gebruik waarin is vastgelegd hoe verantwoord met lichaamsmateriaal moet worden omgegaan. De patiënt kan vooraf bezwaar maken. Dat kan alleen als hij ook goed geïnformeerd is. De folder die de patiënt bij een ingreep krijgt, moet daarom niet alleen beschrijven hoe de ingreep en de procedure verloopt, maar ook dat mogelijk restmateriaal dat overblijft na de ingreep voor wetenschappelijk onderzoek wordt gebruikt. Het is de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis en de onderzoekers om dat goed te regelen en privacy te waarborgen bijvoorbeeld door het lichaamsmateriaal van een code te voorzien of anoniem te maken.
In het lab: bijvangst
Het volgende dilemma is de toevalsbevinding. Wat moet een onderzoeker doen als tijdens het onderzoek blijkt dat het materiaal een ernstige ziekte verraadt? Bijvoorbeeld wanneer bij bloedonderzoek blijkt dat de donor leukemie aan het ontwikkelen is. De onderzoeker heeft de morele plicht om van tevoren goed na te denken over het terugkoppelbeleid, zodat duidelijk is welke toevalsbevinding gemeld moet worden aan de patiënt of donor (waarschuwingsplicht). Niet elke donor wil geïnformeerd worden. Bij onderzoek onder vrouwen bleek dat 35% niet wil weten of zij drager is van het borstkankergen. Daarom moet dit met de patiënt vooraf besproken worden en vastgelegd in de biobank.
Verder moet de vraag beantwoord worden wie de eigenaar van het materiaal is. Het materiaal is bedoeld voor onderzoek, maar hoe is het geregeld als er straks geld met de onderzoeksresultaten kan worden verdiend? Bijvoorbeeld wanneer een onderzoeker een commercieel interessante niercellijn heeft ontwikkeld, daar patent op aanvraagt en een bedrijf start. In het eigendomsrecht wordt traditioneel gezien onderscheid gemaakt tussen personen en dingen. Dingen zoals een mobieltje of kleding zijn duidelijk het eigendom van iemand. Personen kunnen geen eigendom zijn want dan is het slavernij. Lichaamsmateriaal zit hier een beetje tussen in. De donor die lichaamsmateriaal aan een biobank toevertrouwt, gaat een gift-relatie aan en dat wordt vastgelegd in een contract. Mochten er op basis van het onderzoek commerciële activiteiten worden ontplooid, dan moet de donor daar toestemming voor geven.
De kliniek: op wie ga je de behandeling testen?
Stel dat het laboratoriumonderzoek goed is gelopen en dat de stap naar de kliniek voor interventiestudies op mensen kan worden gezet. Voor de oogaandoening maculadegeneratie zijn klinische trials met geïnduceerde pluripotente stamcellen (iPS) in Japan goedgekeurd. Hoe bepaal je dat de behandeling veilig genoeg is? Op wie ga je dat als eerste testen? Dat zijn lastige ethische vragen. Het is steeds een afweging tussen risico’s en voordelen voor patiënt en samenleving. Het ligt voor de hand om te beginnen aan het einde van het ziekteproces en patiënten die uitbehandeld zijn te vragen voor deelname. Zij hebben het meest te winnen en minst te verliezen wanneer er complicaties optreden zoals het ontwikkelen van tumoren.
Maar misschien is het kansrijker om het effect van een regeneratieve behandeling te bestuderen bij patiënten die minder ver zijn in het ziektebeloop. Wil men relatief gezonde mensen een experimentele techniek aanbieden? Wanneer het misgaat, is dat een groot probleem. Bij onderzoek naar preventieve stamcelbehandelingen, zoals voorkomen van slijtage van de tussenwervelschijven, gelden die afwegingen en morele vragen zelfs voor een mogelijke toekomstige patiënt.
De patiënt moet vervolgens toestemming geven op basis van objectieve informatie. Een Medische Ethische Toetsingscommissie (METC) kijkt of dit inderdaad zo is, en of de therapeutisch misvatting voorkomen wordt. De behandeling is namelijk bedoeld voor de medische wetenschap om kennis te genereren in de hoop dat in de toekomst lotgenoten genezen kunnen worden. Zeker in de eerste fasen van onderzoek volgt vaak nog geen genezing.
Maatschappelijke impact: denken we straks anders over ouderdom?
Stel vervolgens dat de oogbehandeling met iPS-stamcellen succesvol uit de klinische trials komt en kan worden toegepast. Wat is de impact daarvan op de maatschappij? Ook dat heeft vele ethische aspecten. Naast de ‘harde’ impact, zoals kostenefficiëntie en economische waarde, is er de ‘zachte’ impact: daarin kijken we hoe een nieuwe regeneratieve techniek invloed heeft op waarden, denkbeelden en opvattingen, bijvoorbeeld hoe het de kwaliteit van leven verandert en de perceptie van ouderdom als we versleten onderdelen kunnen vervangen door nieuwe weefsels. In hoeverre grijpen we in op het natuurlijk proces van verval, en gaan we daardoor straks anders tegen verouderen aankijken? Is het nog wel therapie of zijn we bezig met het verbeteren van de mens (enhancement), en hoe erg is dat eigenlijk? Allemaal belangrijke ethische vragen om te onderzoeken voordat een nieuwe veelbelovende medische technologie zijn intrede in de maatschappij doet.