“A human has dignity, not a price” (“Een mens heeft waardigheid, geen waarde”) is een antwoord dat vanuit de (deontologische) ethiek te verwachten is op de vraag wat een mensenleven waard is. Volgens de deontologische ethiek (plichtsethiek) worden handelingen niet gerechtvaardigd door hun gevolgen, maar door de bedoeling waarmee ze verricht worden en het onderliggende beginsel. En hoewel er veel te zeggen valt voor het idee dat een mens waardigheid heeft en dat je geen prijs op het hoofd van een mens mag zetten, kunnen we tegelijk ook niet ontkennen dat we in een werkelijkheid leven waarin voortdurend keuzes worden gemaakt.
Vanuit de ethiek en filosofie is al veel bijgedragen aan discussies over keuzes in de zorg als schaarste. De voorwaarden waaronder gekozen wordt, zijn verschillend. De rechtvaardiging ervoor daarmee ook. In de bekende ethische stromingen wordt dit duidelijk. Stel dat 1 of 5 mensen gered kunnen worden, en ik ben degene die dat moet doen en ik kan maar 1 keer kiezen. Wat doe ik dan? De intuïtie van velen is om de grootste groep te redden. Meer levens redden is beter dan minder levens redden. En daarmee wordt iets gezegd over het optellen van levens en het labelen wat meer ‘waard’ is. Het consequentialisme doet dit.
De consequentialisten gaan ervan uit dat morele handelingen (en hun funderingen) gebaseerd zijn op, en gerelateerd zijn aan de gevolgen (consequenties) die ze hebben. Sommige filosofen voegen daaraan toe dat je deze keuzes alleen maakt in morele crisissituaties. Dus mag je vijf levens redden. Deze visie is heel bruikbaar op macroschaal: voeren we een vaccin in of schaffen we een aantal dialyseapparaten aan? Dat is een vraag waar de consequentialist goed over kan nadenken.
Contractualisten vinden een handeling moreel aanvaardbaar indien niemand er redelijk bezwaar tegen kan maken. Zo is het voor een contractualist als Tim Scanlon een gruwel om tussen aantallen te kiezen. Je mag alleen datgene kiezen waar de minst bedeelde het redelijkerwijs niet mee oneens kan zijn. Zo niet, dan is het geen goede morele keuze. Dus als medicatie of behandeling niet meer aangeboden of vergoed wordt aan een kleine groep patiënten, zouden zij het met de achterliggende principes daarvan eens kunnen zijn? In een contractualistische benadering zal minder geoorloofd zijn dan in een consequentialistische.
Filosofen helpen doordenken welke principes aan welk beleid ten grondslag kunnen liggen en wat daarvan de consequenties zijn. Een egalitaristisch principe stelt dat mensen gelijke kansen moeten hebben op gezondheid, of deelname aan de samenleving. Solidariteit wordt in dit cahier vaker genoemd als principe hoe we zorg nu (on)vrijwillig organiseren vanuit een idee dat mensen compassie met medeburgers hebben. In onze gezondheidszorg zijn dergelijke principes terug te vinden.
Moet de vraag “wat is een mensenleven waard?” niet eerder luiden “wat mag een behandeling kosten?” dan “welke prijs heeft de mens?”. Het laatste suggereert dat als je teveel kost, je geen aanspraak meer kan maken op meer, dat je portie op is. Tegelijkertijd hebben beide wel met elkaar te maken. Als we schaarste hebben, hoe moeten we dan beslissen hoe we zorg verdelen?
In de jaren zeventig hebben Daniel Callahan en Bill Daniels elk op eigen wijze voor een idee van een natural life span (natuurlijke levensduur) gepleit, waarbij een biografisch leven voltooid kan zijn als je voldoende kansen op een goed leven hebt gehad. In de laatste fase, de ouderdomsfase, zouden ziekte en dood een andere betekenis krijgen. Het sterven wordt dan niet langer als kwaad gezien, maar als natuurlijk sluitstuk van de levensloop. Dat zou pleiten voor minder dure zorg na – men dacht toen – je zeventigste levensjaar. Het idee heeft nooit goed voedingsbodem gevonden en neigt al snel naar leeftijdsdiscriminatie.
Maar dat we keuzes moeten maken, en daarvoor met elkaar ook discussies moeten durven voeren over welke criteria daarbij moeten gelden, is terecht. Of die criteria over (groepen) mensen moet gaan of over behandelingen en principes achter het zorgstelsel, is daarbij ook een reële vraag. Dus: hoeveel is een mensenleven waard roept veel meer vragen en lagen van discussies op dan we op het eerste gezicht zouden bedenken.