Als resultaat van dat onderzoek kan een deel van deze mensen, voor wie dat wil, nu bij het Klinisch Genetisch Centrum Leiden terecht voor erfelijkheidsonderzoek. Daar kan een ieder van hen te horen krijgen of hij of zij bedacht moet zijn op melanoom. Een deel van de familieleden heeft namelijk een erfelijke afwijking in het DNA die de kans op melanoom vergroot, de anderen hebben die afwijking niet.

Bergman is blij met de mogelijkheid van DNA-diagnostiek: “We hadden die families al jaren een DNA-test in het vooruitzicht gesteld. Maar het is een lange weg geweest voordat we die belofte konden waarmaken. Er was toestemming nodig van de medisch-ethische commissie van het LUMC en van het International Melanome Genetics Consortium. Die instanties waren, terecht, terughoudend omdat er nogal wat haken en ogen aan presymptomatische DNA-diagnostiek zitten. Maar sinds een paar maanden kunnen we zo’n test dan toch aanbieden.”

Niet volslagen onverwacht

Melanoom komt voor bij tien à vijftien op elke honderdduizend mensen. Deze huidtumoren ontstaan vaak uit moedervlekken met een wat rommelige aanblik. De overgang van rommelige moedervlek tot tumor duurt, als het proces op gang komt, twee tot drie jaar. Voor tien procent van de patiënten komt de ziekte niet volslagen onverwacht: de aanleg voor melanoom zit bij hen in de familie, het zogenoemde FAMMM-syndroom ( Familial Atypical Multiple Mole Melanoma). Artsen zijn er alert op dat er goed geïnformeerd wordt naar melanoom bij familieleden. Ze gaan ervan uit dat ze met FAMMM te maken hebben, als twee of meer eerstegraads verwanten melanoom hebben, als iemand al op jonge leeftijd een melanoom ontwikkelt, of als iemand meerdere melanomen krijgt.

Alle leden uit een familie met FAMMM wordt aangeraden zich jaarlijks te laten controleren. Bergman: “Als iemand er snel bij is, kunnen we het melanoom tijdig weghalen en dan loopt het praktisch altijd goed af. Maar een laat opgemerkt, gevorderd melanoom is niet te behandelen; de prognose is dan slecht.” Het opsporen van vroege melanomen in deze groep patiënten met een heel hoog risico is superspecialistisch werk, dat Bergman goed in de vingers heeft. Toch ging ze op zoek naar het stukje DNA, het gen, dat de oorzaak is van een erfelijke aanleg voor melanoom, om vervolgens een DNA-test te kunnen ontwikkelen waarmee is aan te tonen wie die aanleg heeft voordat de ziekte zich openbaart, een presymptomatische DNA-test. Dat wilde ze voor de veiligheid: “Bij familieleden met veel moedervlekken is wel duidelijk dat ze risico lopen. Maar iemand met weinig moedervlekken kan ook een melanoom krijgen. Uit een DNA-test zou precies blijken wie die aanleg heeft en wie dus echt regelmatig en grondig gecontroleerd moet worden.” Ze wilde zo’n test ook laten ontwikkelen om zichzelf en een deel van de familieleden, namelijk degenen die geen afwijking blijken te hebben, de tijd en de moeite van de jaarlijkse inspectie te besparen. “Al is de controle op deze vorm van kanker niet belastend en vinden de mensen het helemaal niet vervelend om hier te komen.”

Mutatie in het gen p16-Leiden

De Leidse huidartsen vonden in 1994 inderdaad een mutatie (verandering in het DNA), die oorzaak is van een grote kans op melanoom; de mutatie zat in het gen p16 en kreeg de naam p16-Leiden. Het gen p16 codeert voor een eiwit dat betrokken is bij de celdeling. Heeft dat gen de mutatie p16-Leiden, dan is ook het eiwit afwijkend en kan het zijn functie (ongewenste celdeling tegengaan) niet vervullen. Nu zijn er meerdere eiwitten die betrokken zijn bij celgroei en celdeling en de cellen in toom kunnen houden. Maar de kans dat er ergens een cel, in dit geval een pigmentcel, aan de controles ontsnapt en gaat woekeren, is bij dragers van het foutieve gen groter. De kans dat zij gedurende hun leven één of meer melanomen ontwikkelen is maar liefst 85%. In families waar de p16-Leiden-mutatie voorkomt, wordt het bij ongeveer de helft van de familieleden aangetroffen. Toen de mutatie eenmaal was gevonden, was het niet moeilijk om vervolgens een DNA-test te ontwikkelen. Toch lag de weg tot DNA-diagnostiek niet meteen open.

DNA-diagnostiek voor erfelijke afwijkingen is alleen onder bepaalde voorwaarden zinvol. Allereerst moet duidelijk zijn wat het precies betekent als de gezochte afwijking al dan niet wordt aangetroffen: hoe groot is precies de kans op ziekte. Alleen dan leren de betrokken mensen uit de test waar ze aan toe zijn en kunnen ze hun strategie bepalen. Probleem was dat p16-Leiden niet de enige mutatie is die de kans op melanoom vergroot. Ook andere mutaties – op andere plaatsen in het gen p16 of in andere genen – kunnen dat effect hebben. Wereldwijd ligt slechts aan 40 procent van FAMMM een p16-mutatie ten grondslag. Bij elke genmutatie hoort een ander kankerrisico.

Eén gemeenschappelijke voorouder

“Bij alle FAMMM-families in de regio Leiden gaat het echter meestal wel om precies dezelfde mutatie, de p16-Leiden-mutatie,” vertelt Bergman. "We denken dat deze families één gemeenschappelijke voorouder hebben die de mutatie opliep en doorgaf. We hebben twintig grote families waarin deze afwijking voorkomt in ons bestand, met bij elkaar ongeveer achthonderd mensen. Deze groep is groot genoeg om betrouwbare kankerrisico’s te kunnen vaststellen, zodat voor deze families voldaan wordt aan een belangrijke voorwaarde om DNA-diagnostiek aan te bieden.’’

De tweede voorwaarde voor DNA-diagnostiek is dat er iets met de uitslag te doen is. In geval van een erfelijke aanleg voor kanker betekent dat: de ziekte moet in een vroeg stadium op te sporen en behandelbaar zijn. Het heeft geen zin iemand te vertellen dat hij misschien een ziekte zal krijgen, als er toch geen maatregelen tegen kunnen worden genomen. Melanoom op zich voldoet perfect aan deze tweede voorwaarde, maar: de mutatie p16-Leiden lijkt ook de kans op kanker in de alvleesklier te vergroten. Die ziekte ontwikkelt zich bij de dragers van de mutatie veel minder vaak dan melanoom, maar vaak genoeg om er rekening mee te houden (bij ongeveer 15 procent van de dragers). Een beginnende tumor in de alvleesklier is echter niet altijd te vinden en een gevonden tumor is niet altijd te behandelen. Dat kan een reden zijn om van DNA-diagnostiek af te zien. Uiteindelijk vond de medisch-ethische commissie de voordelen van een test op p16-Leiden (als hulpmiddel om melanomen tijdig te kunnen opsporen) groot genoeg om er toestemming voor te geven.

Speciale opvangbenadering

Hoe vangt de afdeling Huidziekten FAMMM-families nu op? Voor families waarbij het om p16-Leiden gaat, heeft Bergman een aparte benadering. Familieleden krijgen een oproep om video-opnamen van hun huid en eventuele moedervlekken te laten maken en op te slaan met een aparte videocamera, de MoleMax (mole is Engels voor een bepaald type moedervlek). Bij toekomstige controles kan Bergman de huid dan vergelijken met deze opnamen, en zo hoopt ze meer inzicht te krijgen in het ontstaan en de ontwikkeling van moedervlekken en melanomen. Van zo’n tweehonderdvijftig mensen zijn nu opnamen gemaakt.

Verder krijgen de familieleden DNA-diagnostiek aangeboden met de begeleiding die daarbij hoort. Ze kunnen zich daarvoor melden bij het Klinisch Genetisch Centrum Leiden. “Ze krijgen daar uitvoerig voorlichting over de mutatie 16p-Leiden, de kans op melanoom en de kans op alvleesklierkanker. Pas na een aantal gesprekken wordt, bij wie dat wil, bloed afgenomen voor het DNA-onderzoek, zodat iedereen voldoende tijd heeft om na te denken of hij de test wil laten doen en de uitslag wil weten. Het Klinisch Genetisch Centrum Leiden (dr. Monique Zoeteweij) doet ook psychologisch onderzoek, om te achterhalen waarom mensen besluiten de test wel of niet te laten doen en hoe ze de uitslag ervaren. Bij DNA-diagnostiek voor andere erfelijke aandoeningen gebeurt dat ook. Zestig mensen uit FAMMM-families zijn er inmiddels geweest.”

MRI-onderzoek en nieuwsbrief

Ten slotte worden familieleden van 45 jaar en ouder uitgenodigd voor een jaarlijks onderzoek van de alvleesklier met de beeldvormende techniek MRI. Onder leiding van dr. Hans Vasen wordt de mogelijkheid onderzocht om alvleesklierkanker in een vroegtijdiger stadium op te sporen dan nu mogelijk is, in de hoop ook de mensen die deze ziekte krijgen in de toekomst met succes te kunnen behandelen.

Speciaal voor FAMMM-families met de mutatie p16-Leiden is er ook een nieuwsbrief, het FAMMMilie-Bulletin, dat inmiddels tweemaal is verschenen. Een website is in de maak. Voor FAMMM-families waarin het niet om p16-Leiden gaat, blijft alles bij het oude: iedereen komt jaarlijks op controle. Bergman hoopt echter ook nog de mutatie te vinden die bij deze families de kans op melanoom vergroot.