Je leest:

Een vergiftigd geschenk van het geheugen

Een vergiftigd geschenk van het geheugen

Auteur: | 1 november 2004

Verslaving heeft niets met een gebrek aan wilskracht te maken: wie maar niet van drank of drugs kan afblijven is geen mislukkeling, maar ziek. Al sinds de jaren zeventig pleit Charles O’Brien, hoofd van de afdeling Psychiatrie van het Philadelphia Veterans Affairs Medical Center en hoogleraar Psychiatrie aan de Universiteit van Pennsylvania, ervoor om verslaving te beschouwen als een chronische aandoening, die overigens goed te behandelen is.

Ruim dertig jaar geleden, O’Brien (65) stond aan het begin van zijn carrière, beschouwde men verslaving als een acute ziekte, zoiets als een gebroken been. De behandeling van verslaafden was navenant. Ze gingen voor een dag of dertig het ziekenhuis in om te ontgiften: langzaam werd de dosis van hun geliefde drug afgebouwd zodat ontwenningsverschijnselen uitbleven. Daarna heetten ze genezen en werden ze naar huis gestuurd. ‘Belachelijk, natuurlijk. Want eenmaal thuis raakten ze onmiddellijk weer aan de drugs.’

De hoogleraar Psychiatrie kan zich er nog over opwinden. Hij buigt zich over de salontafel in zijn werkkamer in het Treatment Research Institute en zegt nadrukkelijk: ‘Nog steeds zijn er artsen die denken dat verslaving niet meer is dan tolerantie en ontwenningsverschijnselen.’ Maar tolerantie – de aanpassingen van het lichaam die ervoor zorgen dat een verslaafde steeds meer drugs nodig heeft om hetzelfde effect te bereiken – en ontwenningsverschijnselen kunnen ook optreden bij een patiënt die morfine krijgt tegen de pijn. O’Brien: ‘Het is pertinent onjuist om dan te roepen dat deze patiënt verslaafd is! Het dwangmatige zoeken naar de drug is een essentieel onderdeel van verslaving. Ik vind het heel belangrijk dat mensen dat inzien.’

Die hang naar de verslavende stof, of dat nu alcohol, nicotine, heroïne of cocaïne is, kan levenslang blijven bestaan. Vandaar dat O’Brien verslaving ziet als een chronische ziekte, in veel opzichten vergelijkbaar met aandoeningen als astma en diabetes. ‘Er bestaan zeer effectieve behandelingen,’ vervolgt hij, ‘dat is nog zoiets waar het grote publiek geen weet van heeft. Dat heeft het beeld voor ogen van de alcoholist die keer op keer weer naar de fles grijpt. Zelfs huisartsen denken vaak dat verslaving onbehandelbaar is, en nemen niet eens de moeite om verslaafden door te verwijzen.’

Een papaverveld in India. Uit de zaadhoofden van papavers wordt een pasta gewonnnen waarvan heroine wordt gemaakt. bron: www.confluence.org.

Beloning

Stoffen als alcohol, cocaïne, heroïne en nicotine werken verslavend omdat ze het beloningssysteem prikkelen dat zich ergens diep in het brein bevindt, om precies te zijn in de nucleus accumbens en de amygdala. Diezelfde hersendelen zijn betrokken bij eten, seks – functies die essentieel zijn voor het voortbestaan van de soort – en andere geneugten.

Alle drugs beïnvloeden de dopaminehuishouding, hoewel ze via verschillende routes werken. Amfetamine bijvoorbeeld verhoogt de concentratie van dopamine door de afgifte ervan te stimuleren. Cocaïne doet dat door te voorkómen dat de dopaminecellen de neurotransmitter weer terug opnemen. Opiaten en alcohol verhinderen dat andere zenuwcellen de dopaminecellen remmen, en verhogen zo de productie van de neurotransmitter. Daarnaast vertonen de drugs een keur aan andere effecten, die de verslaafde al dan niet als prettig kan ervaren. Opiaten blokkeren de pijnsensatie, alcohol heeft een rustgevend effect, maar doet hart en lever geen goed, nicotine werkt kalmerend en marihuana is onder meer betrokken bij herinnering, pijnregulatie en het cardiovasculaire systeem.

Ondanks de verleidelijke prikkels die al deze middelen teweeg brengen, wordt lang niet iedereen daadwerkelijk ervan afhankelijk. Nicotine is de meest verslavende stof: 32 procent van degenen die ooit een sigaret opsteken, raakt uiteindelijk verslaafd. Bij heroïne gaat het om 23 procent. Aan amfetamine en cocaïne raakt 16 procent van de gebruikers verslaafd, aan alcohol 15 procent, en aan cannabis 9 procent.

‘Of iemand verslaafd wordt, hangt af van drie factoren’, doceert O’Brien. ‘De drug, de gebruiker en zijn omgeving. Hoe goed is de drug verkrijgbaar en hoe duur, hoe sterk en hoe zuiver is deze? Hoe zit de persoonlijkheid van de gebruiker in elkaar, komt verslaving voor in de familie, heeft hij ervaring met andere drugs? Wat ziet iemand op tv, wat vinden zijn vrienden ervan, heeft iemand andere opties om zich te vermaken? Het hoge percentage verslaafden aan nicotine bijvoorbeeld, ligt niet alleen aan de farmacologische eigenschappen. Dit cijfer is met name zo hoog omdat je gemakkelijk aan sigaretten kunt komen, en omdat mensen vaak al rond hun twaalfde of dertiende gaan roken, een leeftijd waarop ze nog erg beïnvloedbaar zijn.’

Permanent

Sinds kort is bekend dat drugs langdurige en misschien zelfs permanente veranderingen teweegbrengen in het beloningssysteem onderzoeksgroep maakte O’Brien als een van de eersten die wijzigingen zichtbaar. De wetenschappers lieten voormalige cocaïnegebruikers een film zien waarin iemand cocaïne snuift. Intussen brachten ze de hersenactiviteit in beeld met behulp van MRI. De beloningscentra reageerden prompt bij het zien van de beelden, wat niet gebeurde bij een controlegroep van mensen die nooit met cocaïne in aanraking waren geweest. O’Brien: ‘Deze reflexen zijn razendsnel. Zodra ex-gebruikers ook maar iets zien dat ze aan hun drug herinnert, krijgen ze opnieuw behoefte aan een kick.’

Datzelfde blijkt uit proefdieronderzoek. Ratten die aan cocaïne verslaafd zijn gemaakt, maar al een tijdje clean zijn, gaan in reactie op bepaalde cues onmiddellijk weer op zoek. Verscheen er toen ze nog verslaafd waren altijd een rood lichtje als de drug beschikbaar kwam, dan is datzelfde lampje voldoende om ze opnieuw op het pedaal te laten drukken dat er voorheen toe leidde dat de drug werd toegediend. Ook stress, bijvoorbeeld veroorzaakt door een lichte elektrische schok aan de voet, of het toedienen van een kleine hoeveelheid van de stof ( priming) kan die hunkering weer oproepen. Vermoedelijk ontstaat dit effect vanwege een nauwe samenhang tussen het beloningssysteem (nucleus accumbens en amygdala) en het systeem waar het geheugen, de motivatie en emoties worden gereguleerd (amygdala, hippocampus en gyrus cinguli). ‘Eigenlijk is verslaving een herinnering’, zegt O´Brien. ‘Een en in de concentraties neurotransmitters. Samen met zijn herinnering die zich net zo vastzet in het brein als fietsen of pianospelen. Je verleert het nooit.’

Nicotine is de meest verslavende stof: 32 procent van degenen die ooit een sigaret opsteken, raakt uiteindelijk verslaafd. Bij heroïne gaat het om 23 procent. Aan amfetamine en cocaïne raakt 16 procent van de gebruikers verslaafd, aan alcohol 15 procent, en aan cannabis 9 procent. Bron: www.bbc.co.uk/health

Vietnam

Aanwijzingen voor de werking van cues kreeg de jonge O’Brien al toen hij zijn loopbaan begon. Amerika zat in die tijd midden in de Vietnamoorlog en artsen moesten verplicht in dienst. Psychiater en neuroloog O’Brien bleef gelegerd in de VS om legerartsen op te leiden en terugkerende manschappen op te vangen. ‘De meest voorkomende psychiatrische afwijking bij deze terugkerende Amerikanen was verslaving. Veertig tot vijftig procent van de soldaten had heroïne gebruikt. Ze kregen de drug in een heel zuivere vorm bijna gratis van kinderen en vrouwen. De heroïne werd gebruikt als oorlogsgeschut tegen het hightech leger. Op die manier probeerden de Vietnamezen ook de Amerikaanse opinie te beïnvloeden. Hoewel veel mannen verslaafd terugkwamen, duurde dat bij de meesten niet lang. De soldaten gebruikten de heroïne onder bijzondere omstandigheden die in de verste verte niet leken op de situatie thuis. Een terugval bleef – door de afwezigheid van druggerelateerde cues- dan ook meestal uit.’

O’Brien ontdekte in die periode dat er nog maar bar weinig bekend was over verslaving en de behandeling daarvan. Toen hij op verzoek van de universiteit van Pennsylvania in Philadelphia een behandelingsprogramma startte voor het veteranenziekenhuis, vormde hij de instelling direct om tot onderzoekscentrum. Het ziekenhuis groeide uit tot een gerenommeerd instituut dat baanbrekende studies doet naar de neurobiologische achtergrond van verslaving en dat een belangrijke rol speelt bij het verbeteren van de behandeling, zowel met medicijnen als met gedragstherapie.

De nieuwste generatie geneesmiddelen tegen verslaving richt zich vooral op het dwangmatige verlangen naar de drug: craving of hunkering. O’Brien heeft hoge verwachtingen van het recent ontdekte Rimonabant. ‘Dit middel gaat het effect van marihuana tegen, dempt de eetlust en bestrijdt het hunkeren naar een sigaret. Ik verwacht dat het ook heel nuttig kan zijn bij de behandeling van andere verslavingen.’ Nederlands onderzoek bij ratten toonde al aan dat Rimonabant het dwangmatig zoeken naar cocaïne of heroïne onderdrukt.

Genetische opmaak

In zijn zoektocht naar effectieve behandelingen voor alcoholverslaving deed O’Brien een opmerkelijke bevinding. Hij gaf apen die verslaafd waren aan alcohol een medicijn dat de opiaatreceptor blokkeert: naltrexon. Daardoor verloren ze hun belangstelling voor drank. O’Brien: ‘Op de een of andere manier stimuleert alcohol dus ook de endogene opiaatreceptoren. Drinkers krijgen een rushen worden high, haast alsof ze heroïne hebben gebruikt. Het was indertijd een controversiële bevinding; niemand wilde naar ons luisteren. Je kon heroïne en alcohol toch niet met elkaar vergelijken? Inmiddels is naltrexon een geaccepteerd geneesmiddel om alcoholverslaving te behandelen. Sinds kort is het mogelijk om de stof één keer per maand te injecteren, zodat ex-verslaafden niet dagelijks aan hun pil hoeven te denken.’

Helaas heeft niet elke alcoholist er baat bij. O’Brien: ‘Tot nu toe is het een kwestie van proberen. Goede kandidaten zijn mensen die actief worden van alcohol in plaats van slaperig, die een grote tolerantie hebben en waarbij alcoholisme in de familie voorkomt. Maar recent hebben wij een gen ontdekt waarmee we kunnen voorspellen wie op naltrexon reageert en wie niet. Het gaat om het gen dat codeert voor de mu-opiaatreceptor. Daar bestaan verschillende varianten van. Patiënten met één van deze varianten reageren goed op naltrexon. In de toekomst moet het mogelijk worden om dit vooraf te testen en de behandeling dan af te stemmen op het genotype. Dat geldt overigens ook voor andere ziekten. Ik denk dat daarmee een nieuw tijdperk voor de geneeskunde aanbreekt.’

Zelfs met behulp van dit type medicijnen en met psychotherapeutische begeleiding – een must volgens de psychiater, die ook zelf nog altijd mensen onder behandeling heeft – blijft er een kans op terugval. ‘Geen enkele therapie is honderd procent succesvol’, geeft O’Brien toe. ‘Maar hetzelfde geldt voor suikerziekte of astma. Diabetespatiënten houden zich lang niet altijd aan hun dieet en astmapatiënten vergeten regelmatig hun pillen. Ook zij hebben dan weer tijdelijk intensievere medische zorg nodig.’ Frappant vindt O’Brien het verschil in reactie op deze vergelijkbare situaties. Als verslaafden stoppen met hun medicijnen en weer in hun oude gedrag vervallen, wordt dat gezien als een mislukking. Bij astma en diabetes wordt de terugkeer van symptomen na het staken van de behandeling juist gezien als een bewijs van de werkzaamheid van de therapie en van de noodzaak om langdurig te blijven behandelen.

In een aantal publicaties in gerenommeerde bladen als The Lancet en Science, zette O’Brien zijn visie uiteen dat verslaving in meer opzichten te vergelijken is met chronische ziekten. Bijvoorbeeld omdat bij het ontstaan van al deze aandoeningen zowel genetische factoren als omgevingsfactoren een rol spelen.

Dramatisch

Ondanks het chronische karakter van verslaving, en ondanks het gegeven dat er altijd mensen zullen zijn bij wie geen enkele therapie aanslaat, zit vrije heroïneverstrekking in de Verenigde Staten er toch niet in, meent O’Brien. Hij kent het Nederlandse experiment, zit zelfs in de wetenschappelijke adviesraad die zich ermee bezighoudt, maar heeft zo zijn twijfels. ‘Los van politieke en sociale aspecten denk ik dat het geen goed idee is. Heroïneverslaafden kunnen heel effectief worden behandeld met methadon of buprenorfine. Ik denk dat het zeker de moeite waard is om de deelnemers aan het experiment een hogere dosis methadon te geven, in combinatie met nog intensievere psychotherapie, voordat ze betiteld moeten worden als therapieresistent en dus in aanmerking komen voor heroïne op recept. Begrijp me niet verkeerd: de Nederlandse verslavingszorg is erg goed. Driekwart van de heroïneverslaafden is in behandeling. In de VS is dat slechts twintig procent. Het verstrekken van heroïne is een poging van de Nederlandse behandelaars om het nog beter te doen door ook mensen die geen methadon willen in een behandelingstraject te krijgen. Misschien moet het experiment meer beschouwd worden als een manier om verstokte verslaafden van de straat af te krijgen.’

Het beste bewijs dat verslaving een chronische ziekte is en geen zwakheid van karakter, vond de verslavingsdeskundige in zijn eigen omgeving, de wetenschappelijke wereld. ‘Je zou denken dat rokers, alcoholisten of heroïnegebruikers, als ze eenmaal weten dat hun verslaving ze in de problemen brengt, kunnen zeggen: ik stop ermee. Maar hoe graag ze dat ook willen, die craving kunnen ze niet weerstaan. Het ligt volledig buiten hun controle. Ik ken een stuk of vier briljante wetenschappers op het terrein van verslaving. Experts voor wie het brein weinig geheimen meer heeft, die weten hoe slecht drugs zijn en die de principes van verslaving kennen. Ze zijn al jong begonnen met roken en blijven dat tot op heden doen. Tijdens congressen zie ik ze naar buiten sluipen en zich verbergen in de bosjes, diep beschaamd als ze betrapt worden. Ik vind dat echt heel dramatisch! Als iemand zou moeten kunnen stoppen, dan zijn zij het.’

Dit artikel is een publicatie van AMC Magazine.
© AMC Magazine, alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 01 november 2004

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.