Je leest:

Een lastpost in 90 verschillende gedaanten

Een lastpost in 90 verschillende gedaanten

Er zijn slimme trucs nodig om een vaccin te maken dat jonge en oudere mensen beschermt tegen alle ziekten die door pneumokokken worden veroorzaakt. Bacteriën en de zoektocht naar vaccins kwamen onlangs ter sprake op een Boerhaavecursus.

Pneumokokken zijn beruchte bacteriën. Ze kunnen via neus- en keelholte ons lichaam binnendringen en middenoorontsteking, voorhoofdsholteontsteking, longontsteking, hersenvliesontsteking of bloedvergiftiging veroorzaken. Vooral jonge kinderen, oudere personen en mensen van wie het afweersysteem niet goed functioneert lopen risico.

Aan deze lastige organismen was de Boerhaavecursus gewijd die op 30 maart 2001 in Amersfoort werd gehouden onder het motto ‘Vóórkomen en voorkómen van pneumokokkeninfecties in de 21ste eeuw’. Er waren binnenlandse en buitenlandse sprekers. De cursus was een herhaling, want op initiatief van prof. dr. R. van Furth (Leids emeritus hoogleraar Interne Geneeskunde en Infectieziekten) was er in 1998 ook al een Boerhaavecursus geweest. “Maar er is sindsdien nogal wat gebeurd, onder andere op het gebied van vaccins. Vandaar deze nieuwe bijeenkomst,” aldus dr. F.P. Kroon van de afdeling Infectieziekten van het LUMC, een van de organisatoren.

‘Opgegeten’ door macrofagen

Gezonde volwassenen kunnen de pneumokok – wetenschappelijke naam: Streptococcus pneumoniae – wel de baas. Hun afweersysteem drukt een infectie snel de kop in. Een bepaald type witte bloedcellen, de B-cellen, bespeurt de aanwezigheid van pneumokokken en gaat over tot het produceren van antistoffen. Die hechten zich aan de bacteriën. Via de bloedbaan komen de met antistoffen beladen bacteriën vervolgens in de milt, waar ze ten slotte worden ‘opgegeten’ door macrofagen (‘vreetcellen’ die het vermogen hebben vreemde materie, waaronder bacteriën, in zich op te nemen). Gevaar geweken.

Maar bij sommige groepen mensen functioneert die afweerreactie tegen pneumokokken niet helemaal. Dat geldt voor jonge kinderen en ouderen, en ook voor mensen met bepaalde storingen in het afweersysteem, bijvoorbeeld mensen bij wie de milt is weggenomen. Dat maakt deze groepen gevoelig voor pneumokokken. Als zij ziek worden, zijn de gevolgen vaak groot, ook al is de infectie met antibiotica te behandelen. Kleine kinderen die middenoorontsteking krijgen kunnen daarbij (tijdelijk) gehoorschade oplopen. Hersenvliesontsteking, die bij zowel kinderen als volwassenen kan voorkomen, kan dodelijk zijn of blijvende hersenschade veroorzaken. Oudere mensen kunnen longontsteking en ernstige bloedinfecties oplopen en langdurig ziek en afhankelijk zijn. Voor deze gevoelige groepen mensen zou een vaccin uitkomst kunnen bieden.

Daar komt bij dat de bacteriën ongevoelig kunnen worden voor antibiotica. “Dat is in Nederland nog nauwelijks het geval, maar in het buitenland komen al resistente pneumokokken voor. Als we hier bijvoorbeeld mensen krijgen die in Spanje hebben overwinterd en daar een infectie hebben opgedaan, dan moeten we erop bedacht zijn dat een penicillinekuur misschien niet aanslaat,” zegt Kroon. “Dat maakt de noodzaak en het voordeel van een vaccin groter.”

Elke variant een ander uiterlijk

Het maken van een goed vaccin blijkt echter een ingewikkelde klus. Dat ligt voor een deel aan de bacterie. Er bestaan van de pneumokok maar liefst 90 verschillende varianten of serotypen, die elk een ander uiterlijk hebben. De bacteriën zijn namelijk omgeven door een kapsel met suikerstaarten (polysacchariden) en elk serotype heeft daarvan een eigen samenstelling. Die serotypen verschillen in geografisch verspreidingspatroon. Sommige typen infecteren bovendien vooral jonge kinderen, andere vaker bejaarde mensen. En de polysacchariden lokken ook de afweerreactie uit. Voor elk polysaccharide wordt een specifieke antistof aangemaakt die alleen dat ene polysaccharide herkent.

Een vaccin moet dus eigenlijk tegen alle 90 serotypen beschermen. Dat wordt te moeilijk. Er is daarom één vaccin gemaakt waarin polysacchariden van 23 serotypen verwerkt zijn. Dat zijn de serotypen die samen wereldwijd, bij jong én oud, 80 tot 90 procent van de infecties veroorzaken. Het vaccin heeft dus geen volledige dekking. Het polysaccharidevaccin alarmeert rechtstreeks de B-cellen tot het maken van antistoffen, zodat een binnendringende pneumokok vervolgens meteen opgepakt kan worden. Als het goed is, tenminste. Want het vaccin blijkt juist de mensen voor wie het bedoeld is niet altijd goed vrij te houden van ziekten. Dat is de tweede reden waarom het maken van een vaccin ingewikkeld is.

Niet bij kinderen onder de twee jaar

Het vaccin werkt niet helemaal goed bij mensen zonder milt. “Vooral in de milt zitten namelijk de B-cellen die antistoffen kunnen maken tegen de polysacchariden uit het vaccin,” zegt dr. ir. G.T. Rijkers van het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht, een van de sprekers op de cursus. En over de werkzaamheid bij oudere mensen bestaat discussie. Kroon: “In het buitenland is men ervan overtuigd dat vaccinatie van ouderen met het polysaccharidevaccin zinvol is. In Nederland mag het gegeven worden, maar dat gebeurt mijns inziens te weinig. Het biedt weliswaar niet iedereen voldoende bescherming, maar elke pneumokokkeninfectie die je ermee kunt voorkomen, is winst. Als je de vaccinatie, die eens in de vijf jaar gegeven moet worden, combineert met de griepprik, lijkt de kosteneffectiviteitanalyse gunstig uit te vallen.”

Maar het belangrijkste en duidelijkste manco van het polysaccharidevaccin is dat het niet werkt bij kinderen onder de twee jaar. “Hun B-cellen, die door het vaccin geactiveerd zouden moeten worden, zijn nog niet rijp genoeg om in het geweer te komen,” vertelde Rijkers. “Bovendien zijn er eiwitten in het bloed nodig, het zogeheten complement, die het de B-cellen mogelijk maken om op de polysacchariden te reageren; dat complement ontbreekt nog bij jonge kinderen.”

Er is een slimme kunstgreep toegepast om toch een vaccin voor kinderen te kunnen maken. De polysacchariden, die hoe dan ook de sleutel tot een afweerreactie moeten zijn, worden gekoppeld aan een dragereiwit. Zo ontstaat een samengesteld vaccin, oftewel een conjugaatvaccin. Het eiwit spreekt een ander soort witte bloedcellen aan, de T-helper-cellen, en die weten de B-cellen wel aan te zetten tot de productie van antistoffen. Een tweede voordeel is dat de T-helper-cellen een zogenoemd immunologisch geheugen hebben: bij een latere infectie zijn ze meteen weer actief, zodat een conjugaatvaccin in principe levenslang bescherming kan bieden. De respons op een polysaccharidevaccin daarentegen verdwijnt binnen afzienbare tijd en zo’n vaccinatie moet daarom ongeveer elke vijf jaar herhaald worden.

Minder brede werking

Maar er kleeft ook een nadeel aan het conjugaatvaccin. Het is technisch niet mogelijk alle 23 polysacchariden uit het polysaccharidevaccin erin te stoppen en het heeft dus een minder brede werking. In Amerika zijn polysacchariden van de zeven pneumokokken gekozen die bij kinderen het vaakst infecties veroorzaken; voor middenoorontsteking zijn dat dezelfde serotypen als voor hersenvliesontsteking. Rijkers: “Er bestaat nu ook een vaccin met negen serotypen, en een vaccin met elf serotypen is in ontwikkeling. Maar daar ligt momenteel de grens.”

Het zevenwaardige conjugaatvaccin heeft zijn werkzaamheid tegen hersenvliesontsteking bij kinderen onder de twee jaar bewezen. Tegen middenoorontsteking werkt het om de een of andere reden minder goed. Kinderen in Noord-Amerika worden ermee ingeënt. Is het vaccin ook voor Nederlandse kinderen geschikt? Rijkers: “Als de zeven serotypen uit het vaccin ook voor hen de belangrijkste pneumokokken vertegenwoordigen wel. Maar dat is voor middenoorontsteking nooit goed uitgezocht. In ons omringende landen blijkt echter de top-zeven aardig overeen te komen voor zowel middenoorontsteking als hersenvliesontsteking bij kinderen.” Het conjugaatvaccin is in Nederland vrijgegeven, maar nog niet opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. De discussie daarover loopt.

Ook bij mensen bij wie de milt is weggenomen belooft het conjugaatvaccin veel beter te werken dan het oorspronkelijke polysaccharidevaccin. Rijkers: “Of het bij oudere mensen tot een betere afweerreactie leidt, weten we nog niet goed. We weten wel dat de zeven in het vaccin vertegenwoordigde serotypen voor hen niet precies de top-zeven van gevaarlijke pneumokokken vormen. Er ontbreken er twee of drie.”

Dubbelblinde studie

Hoewel het conjugaatvaccin geen goede bescherming biedt tegen oorontsteking bij kinderen onder de twee jaar, doet het dat bij oudere kinderen misschien wel. Het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht doet momenteel samen met het Spaarne Ziekenhuis in Haarlem een klinische studie naar de werkzaamheid van het conjugaatvaccin bij een speciale groep: kinderen die steeds weer oorontsteking krijgen, ook als ze zo oud zijn dat ze een goede natuurlijke afweer tegen pneumokokken zouden moeten hebben. “Kennelijk is hun afweersysteem niet helemaal in orde,” zegt Rijkers. “Ze reageren ook niet goed op het polysaccharidevaccin.” Dat geldt voor vijf à tien procent van de jeugd.

In het onderzoek krijgt een aantal van deze kinderen eerst het conjugaatvaccin om de afweerreactie aan te zwengelen, en een half jaar later het polysaccharidevaccin vanwege het bredere spectrum van serotypen dat daarin zit. Een andere groep krijgt, ter controle, een hepatitis vaccin. De studie is dubbelblind: noch patiënten noch artsen weten wie het conjugaatvaccin krijgt en wie niet. Pas na afloop van de studie wordt dat bekendgemaakt en pas dan wordt duidelijk wat de uitkomst is. Dat duurt echter niet lang meer en Rijkers heeft goede hoop op een gunstige uitslag: "De helft van de ouders is heel tevreden over de behandeling, dus we verwachten eigenlijk wel dat het conjugaatvaccin bij deze kinderen aanslaat.

Dit artikel is een publicatie van Cicero (LUMC).
© Cicero (LUMC), alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 06 april 2001

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.