Jongens met adrenoleukodystrofie (ALD) hebben bij de geboorte nog geen klachten, maar kunnen vanaf ongeveer de kleuterleeftijd plotseling ernstig ziek worden. Het kan dan gaan om klachten die horen bij een bijnierschorsinsufficiëntie. Tijdens periodes van lichamelijke stress ontstaan bijvoorbeeld problemen door een tekort aan het ‘stresshormoon’ cortisol.
In andere gevallen ontstaan afwijkingen aan de zogeheten witte stof in de hersenen. Deze laatste vorm wordt cerebrale ALD genoemd en gaat gepaard met neurologische uitvalsverschijnselen die over een periode van maanden tot enkele jaren leiden tot ernstige invaliditeit en uiteindelijk tot overlijden.
Bijnierschorsinsufficiëntie is te behandelen door de hormoontekorten aan te vullen via medicijnen. Ook cerebrale ALD kan in een vroeg stadium, wanneer de witte stofafwijkingen net beginnen, worden behandeld door middel van een beenmergtransplantatie. Dat geeft een goede kans op genezing.
Wat de behandeling van cerebrale ALD bemoeilijkt is het feit dat de witte stofafwijkingen in de hersenen pas in een vergevorderd stadium herkenbare klachten veroorzaken. Voor jongens die op basis van neurologische klachten de diagnose krijgen, is beenmergtransplantatie al geen behandeloptie meer. Bij hen is de schade al onomkeerbaar. Bij jongens met ALD die nog geen symptomen hebben, worden daarom regelmatig MRI-scans gemaakt van de hersenen, om mogelijke witte stofafwijkingen al in een vroeg stadium te kunnen detecteren.
Een andere complicerende factor is het feit dat niet alle ALD-patiënten ook cerebrale ALD ontwikkelen. Deze patiënten ontwikkelen op de volwassen leeftijd wel schade aan het ruggenmerg, loopproblemen en klachten van incontinentie. Hiervoor bestaat nog geen behandeling.
Vroege diagnose
Vrouwen met ALD ontwikkelen zo goed als nooit bijnierschorsinsufficiëntie of witte stofafwijkingen in de hersenen. Wel krijgen zij net als de mannen loopproblemen en klachten van incontinentie op de volwassen leeftijd, maar in het algemeen op een hogere leeftijd en minder progressief dan bij mannen.
Voor jongens met ALD valt dus winst te behalen bij een vroege diagnose, op een moment dat zij nog geen klachten hebben. Zo’n vroege diagnose zou vlak na de geboorte, via een hielprikscreening kunnen verlopen. Immers, er kan dan periodiek worden gecontroleerd op het ontstaan van bijnierproblemen of witte stofafwijkingen in de hersenen, via MRI-scans van de hersenen. Wanneer afwijkingen ontstaan kan op het vroegst mogelijke moment een behandeling beginnen.
Nu komt het nog regelmatig voor dat jongens zonder een bekende familiegeschiedenis van ALD pas na enkele ziekenhuisopnames – vanwege weinig specifieke symptomen – eerst de diagnose ‘bijnierschorsinsufficiëntie’ krijgen, en later pas ALD. Zoals gezegd kan dat te laat zijn voor een adequate behandeling. Ook de witte stofafwijkingen worden vaak te laat ontdekt voor een zinvolle behandeling via beenmergtransplantatie.
Advies
ALD is in principe direct na de geboorte al te herkennen door een stapeling van zogeheten ‘zeer langketen vetzuren’ in het bloed. Op basis hiervan is een test ontwikkeld waarmee ALD in het bloed van een hielprik kan worden opgepikt. Bij jongens is de nauwkeurigheid van die test zeer groot, bij meisjes worden niet alle gevallen herkend.
Als ‘bijvangst’ pikt deze test ook baby’s op met aan ALD verwante metabole ziekten, zoals de ziekte van Zellweger. Voor deze aandoeningen bestaat geen (curatieve) behandeling. Een vroege diagnose kan wel gezondheidswinst opleveren omdat sommige complicaties voorkomen kunnen worden.
Op basis van deze gegevens heeft de Gezondheidsraad het advies uitgebracht om ook ALD op te nemen in de hielprikscreening, maar dan alleen voor jongens. Deze aanbeveling is gedaan omdat ALD bij vrouwen momenteel niet behandelbaar is en daarom niet voldoet aan de gehanteerde regels voor het opnemen in het screeningsprogramma. Dit advies is overgenomen door de minister in 2015.
Alternatief protocol
Daarnaast zou de ‘bijvangst’ van metabole ziekten die wel opgepikt worden met de screeningstest voor ALD, maar waarvoor geen behandeling bestaat, zo veel mogelijk moeten worden beperkt. Dit brengt een logistieke uitdagingen met zich mee, omdat nog voor geen enkele andere aandoening in het screeningsprogramma onderscheid wordt gemaakt op geslacht. Zuiver en alleen afgaan op het op de hielprikkaart ingevulde geslacht is in ieder geval te gevoelig voor vergissingen.
Op dit moment zijn er verschillende Amerikaanse staten die ALD al in een screeningsprogramma hebben opgenomen. De test die is ontwikkeld bestaat uit drie stappen. In stap 1 en stap 2 wordt gekeken of er teveel zeer langketen vetzuren in het hielprikbloed zitten. Is dat het geval, dan wordt in de derde stap via een DNA-analyse gekeken of er inderdaad sprake is van ALD. Is dat niet het geval, dan volgt extra onderzoek om te kijken welke aandoening de baby dan wel heeft.
Om aan het advies van de Gezondheidsraad te voldoen en dus alleen jongens met ALD op te sporen, wordt nu gewerkt aan een alternatief protocol. Via een DNA-test zal eerst worden gekeken of het hielprikbloed van een jongetje of een meisje is, waarna alleen bij de jongetjes de zeer langketen vetzuren worden gemeten. Zijn die verhoogd, dan volgt een DNA-analyse op het specifieke gen voor ALD. Naar verwachting zal ALD per 2021 in het Nederlandse hielprikscreeningsprogramma worden opgenomen.