De prognose na een acute hartaanval is de afgelopen twintig jaar aanmerkelijk verbeterd. Stierf indertijd nog ruim een kwart van de patiënten, tegenwoordig is dat nog maar 6 à 7 procent. Toch blijft er een kleine groep over die niet profiteert van de verbeteringen van materialen en technieken, en van het feit dat patiënten steeds sneller op de behandeltafel liggen. Samen met zijn collega José Henriques, hoofd van de afdeling Hartcatheterisatie van het AMC, vroeg René van der Schaaf zich tijdens zijn opleiding tot cardioloog in de Isala klinieken in Zwolle al af: ‘Is er niet iets te bedenken om de prognose van deze patiënten te verbeteren?’

‘Bij een acuut hartinfarct ontstaat vrij plotseling een afsluiting in één van de drie kransslagaderen die het hart van bloed voorzien’, legt de cardioloog uit. ‘Een deel van de hartspier sterft af vanwege zuurstofgebrek. Sommige patiënten hebben ook in andere vaten een vernauwing, in het Engels: multivessel disease of MVD. Daarnaast bestaat er nog de chronische totale occlusie, de CTO, waarbij een kransslagader volledig is dichtgeslibt. Dat is echter zo langzaam gegaan dat er intussen collateraalvaten gevormd zijn, uitlopers van gezonde vaten. Die brengen het zuurstofrijke bloed alsnog naar het hart. Daarom is de hartspier veelal intact, en niet afgestorven zoals na een infarct. De patiënt hoeft er niets van te merken, al functioneert het hart bij inspanning vaak wel wat minder omdat de bloedvoorziening niet optimaal is.’

Technische mogelijkheden beperkt

Bij een hartinfarct openen de interventiecardiologen alleen het acuut afgesloten vat. Tijdens een dotterprocedure wordt er onder lokale verdoving via een sneetje in de lies een ballonnetje in de ader geschoven en opgeblazen. Vervolgens plaatst de arts een stent, een metalen buisje dat het vat openhoudt. Tegelijkertijd neemt de cardioloog een kijkje in de andere kransslagaderen.

Van der Schaaf: ‘Naar verwachting hebben patiënten met MVD een grotere kans op restklachten en op overlijden. Daarom verwijden we ook die andere vernauwingen. Niet direct tijdens het infarct, maar enige tijd later. Gek genoeg blijkt uit onderzoek dat de prognose daardoor nauwelijks verbetert.’ Op zoek naar een verklaring bestudeerden de AMC-cardiologen het ziektebeloop van ruim 1400 hartinfarct-patiënten, waarbij zij specifiek keken naar de overlijdenskans van patiënten met een chronische totale occlusie. En wat bleek: de lage levensverwachting was vrijwel in zijn geheel toe te schrijven aan de CTO-groep. Van de patiënten met een chronisch verstopte kransslagader overleed 35 procent binnen een jaar, tegenover acht procent van de patiënten zonder CTO. In 2006 publiceerden Van der Schaaf en zijn collega’s deze resultaten in het American Journal of Cardiology.

‘Aan zo’n totale afsluiting wordt over het algemeen niet veel gedaan,‘zegt Van der Schaaf. ’De technische mogelijkheden daartoe zijn namelijk beperkt. De plaques die het bloedvat al langer afsluiten zijn veel harder dan bij een acuut stolsel. Daar kom je moeilijk doorheen met een voerdraad en een ballon.’ Maar bij zijn komst naar het AMC in 2004 zag Van der Schaaf dat zijn collega’s zich wél hadden gespecialiseerd in het doorboren van CTO’s. Met goed resultaat: in ongeveer zeventig procent van de gevallen slaagt de dotteringreep en blijft het bloedvat ook gedurende langere tijd doorgankelijk.

Vijf jaar volgen

Nu bekend is dat patiënten met een CTO een risicogroep vormen én nu duidelijk is dat het vat blijvend geopend kan worden, wil Van der Schaaf onderzoeken of deze ingreep daadwerkelijk effect heeft op de levensverwachting. Samen met Henriques bedacht hij daarvoor vorig jaar de EXPLORE-studie waaraan driehonderd patiënten zullen deelnemen. Ook andere ziekenhuizen doen mee, zoals het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven, het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein en een aantal centra in Denemarken en Zweden. De helft van de proefpersonen krijgt een extra dotterbehandeling: ‘Binnen een week na het acute infarct openen we ook de oude afsluiting. Vier maanden later meten we een aantal belangrijke factoren zoals de pompkracht van de linkerhartkamer en de diameter van het hart. Dat levert een maat voor de prognose. Uiteindelijk willen we de patiënten vijf jaar volgen om ook de overleving te meten.’

Inmiddels heeft zich een nieuwe techniek aangediend om CTO’s te openen. Van der Schaaf: ‘Wij volgen met de voerdraad de loop van het afgesloten bloedvat, met de stroom mee, en benaderen de plaques van bovenaf. In Japan hebben cardiologen een methode ontwikkeld waarbij de voerdraad wordt ingebracht via één van de andere – nog gezonde – kransslagaderen. De draad gaat door een collateraalvat heen en bereikt zo de afsluiting. Via de achterdeur, als het ware. Daar is het weefsel zachter dan bovenaan en dat verhoogt de kans op een geslaagde ingreep. Het succespercentage stijgt op deze manier van zeventig naar meer dan negentig procent!’

Afgelopen jaar is de techniek aan een opmars in Europa begonnen. Op uitnodiging van de AMC-cardiologen kwam één van de grondleggers van deze techniek, dr. Osamu Katoh van het Toyohashi Heart Center in Japan, op 21 november jl. naar het AMC. Hij dotterde een aantal patiënten met een chronische totale occlusie, die al enige tijd kampten met hartklachten en bij wie een eerdere ingreep niet lukte. Via een live-verbinding vanuit de cathkamer, zoals de operatieruimte heet waarin wordt gedotterd, volgden interventiecardiologen uit heel Nederland de procedure in een nabijgelegen collegezaal.

AMC hartcentrum

De interventiecardiologen begeven zich met deze ingreep een stapje verder op het terrein van de hartchirurgen, die van oudsher dergelijke patiënten opereerden. Ook andere technologische ontwikkelingen, bijvoorbeeld op het gebied van ritmestoornissen en afwijkingen aan de hartkleppen, leiden tot een intensivering van de contacten tussen beide specialismen. In het AMC is daartoe het AMC Hartcentrum opgericht: een divisie-overstijgend samenwerkingsverband tussen de afdelingen Cardiologie en Cardiothoracale Chirurgie. Het centrum, dat in oktober officieel van start ging, moet een impuls geven aan de vakontwikkelingen van hartspecialisten, aan een efficiëntere patiëntenzorg en aan het wetenschappelijk onderzoek.

Een logische ontwikkeling, meent Van der Schaaf: ‘Wij maken al jarenlang samen met de chirurgen elke dag opnieuw de afweging: kan een patiënt geholpen worden door te dotteren via de lies, of is iemand beter af met een operatie? Die samenwerking is nu geformaliseerd.’