Je leest:

Diagnostiek zegt veel, maar niet alles

Diagnostiek zegt veel, maar niet alles

De diagnose van de ziekte van Lyme is lastig en niet lastig. Dat lijkt een paradox. In principe is duidelijk wat moet worden gedaan als iemand zich bij de arts meldt met een tekenbeet of een erythema migrans – de kenmerkende rode ring rond de beetplek.

Op basis van een gesprek met de patiënt over diens verblijf in de natuur en eventueel contact met teken, en een lichamelijk onderzoek, kan de arts besluiten dat er sprake is van een infectie met de Borrelia-bacterie. De arts zal direct een kuur met antibiotica voorschrijven. En als het goed is, zullen de verschijnselen verdwijnen, ten teken dat de bacterie met succes is bestreden. Maar is het zeker dat het om een Borrelia-infectie ging? Het antwoord op die vraag moet ‘nee’ luiden. Helemaal zeker weten artsen dat alleen als in een biopsie – bijvoorbeeld een stukje weefsel uit de huid – (levende) Borrelia-bacteriën worden aangetoond. Het nemen van zo’n biopt is een ingreep die alleen wordt gedaan als artsen goede redenen hebben om te betwijfelen of de bacterie wel geheel is verdwenen door de antibiotica of als ze onzeker zijn over de diagnose. Een veel gebruikelijker manier om te zien of er een Borrelia-infectie in het spel is, is onderzoek naar antistoffen tegen de bacterie in iemands bloed. In zogeheten serologische tests wordt de afweerreactie van het lichaam tegen de Borrelia-bacterie bepaald. Er wordt dus niet direct de aanwezigheid van een levende bacterie aangetoond, maar alleen indirect een reactie op de mogelijke ziekteverwekker. Hiermee moet bij de interpretatie van serologische uitslagen rekening worden gehouden.

Verschillende antistoffen

Een bacterie is voor het lichaam een vreemde cel en gewervelde dieren en mensen hebben afweersystemen tegen zulke binnendringers. Het immuunsysteem reageert onder andere met antistoffen op een indringer. Die antistoffen worden aangemaakt door de B-cellen van het afweersysteem en binden aan eiwitten op het oppervlak van bijvoorbeeld een bacterie – de zogeheten antigenen. Het menselijke afweersysteem kent verschillende typen antistoffen of immuunglobulinen, waaronder IgM en IgG. Als het afweersysteem lichaamsvreemde cellen herkent, wordt allereerst IgM gemaakt en later IgG. Als in het laboratorium wordt gezocht naar de mogelijke reactie van het afweersysteem van een patiënt op eventuele Borrelia-bacteriën, betekent een positieve uitslag voor de IgG-antistoffen dat er een immuunreactie heeft plaatsgevonden tegen een Borrelia-bacterie of heel misschien tegen een binnendringer die wat uiterlijk betreft sterk lijkt op de lymebacterie.

Boswachter
Boswachters lopen veel risico op een tekenbeet, ongeveer 20 procent van hen heeft antistoffen tegen Borrelia-bacteriën in het bloed.
Bram van de Biezen / B en U, Diemen

Omdat IgG-antistoffen nog jaren na een infectie met Borrelia in het bloed van een, inmiddels genezen, patiënt blijven rondzwerven, betekenen aantoonbare IgG-antistoffen tegen Borrelia niet dat de infectie nog steeds aan de gang is en er levende bacteriën in iemands lichaam aanwezig zijn. De uitslag kan ook betekenen dat iemand jaren geleden met Borrelia is besmet en de infectie heeft overwonnen. Vier tot acht procent van de Nederlandse bevolking heeft zo’n positieve uitslag, zonder ooit ziek geweest te zijn, onder boswachters is dat zelfs 20 procent. Voor IgM-antistoffen liggen de zaken wat anders. Tests die IgM-antistoffen tegen Borrelia meten, zijn vaker fout-positief, ze geven onterecht aan dat deze antistoffen aanwezig zijn in het bloed. Ze zijn vooral waardevol als de dokter denkt aan een vroege ‘gedissemineerde’ infectie zoals een neuroborreliose (de aantasting van het zenuwstelsel). Bij een late uiting van een Borrelia-infectie zoals een gewrichtsontsteking of chronische huidafwijkingen draagt de uitslag van een IgM-test weinig bij omdat mensen met een chronische lymeziekte soms wel en soms geen IgM-antistoffen blijken te hebben.

Vermommingstechnieken van bacterie

De lymebacterie is een slim beestje dat gebruikt maakt van diverse vermommingstechnieken om het afweersysteem om de tuin te leiden. Het zet zelfs de teek in voor zijn camouflage-activiteiten. Het gevolg daarvan is dat de afweer dikwijls langzaam op gang komt. Daardoor zijn in de eerste weken, tot meer dan een maand na een infectie met Borrelia vaak geen antistoffen aantoonbaar. Dat maakt serologische tests – tests die de aanwezigheid van antistoffen in het bloed aantonen – moeilijk te interpreteren, zeker in het begin van de infectie. Wanneer de uiting van de infectie alleen een ring rond de tekenbeet is, heeft het eigenlijk geen zin om te testen op antistoffen, want er is een kans van 50 procent dat er op dat moment nog geen antistoffen worden aangetoond. Soms heeft iemand in een vroeg stadium van de ziekte van Lyme wel IgM-antistoffen en soms niet. Soms verdwijnen ze weer in een later stadium, maar niet altijd. Dat geldt dikwijls ook voor mensen die een vroege vorm van neuroborreliose hebben, een aantasting van de zenuwen door de Borrelia-bacterie. Maar in een later stadium, zo’n acht weken na de eerste verschijnselen van neuroborreliose, heeft vrijwel iedereen een positieve uitslag voor IgG-antistoffen gericht tegen Borrelia. Als dan geen antistoffen worden aangetoond, is het vrijwel uitgesloten dat er sprake is van de ziekte van Lyme.

Tekentest bij de drogist

Teek test
Tropicare, Almere

De drogist verkoopt een doe-het-zelf-test waarmee iemand kan zien of een teek is besmet met Borrelia burgdorferi. Het idee achter deze Careplus® Tick-Test-Lyme borreliosis is eenvoudig en aantrekkelijk. Als je door een teek bent gebeten en deze hebt verwijderd, stamp je hem met een houten stampertje fijn in een buisje met een paar druppels vloeistof. Na 20 minuten weet je of de teek besmet was met de lymebacterie. Is dat niet het geval, dan hoef je je verder geen zorgen te maken, anders kun je direct naar de huisarts voor antibiotica. Maar werkt het zo? Als je boswachter bent en 10 teken hebt, moet je die dan allemaal fijnstampen? Ook zijn de gevoeligheid en de specificiteit van de test niet te achterhalen. Als de gevoeligheid laag is, is er ook bij een negatieve uitslag een reële kans op besmetting. Is de test weinig specifiek, dan kan een positieve uitslag vals alarm zijn en tot onnodige actie leiden. Er is met de PCR-techniek (waarmee het DNA van de bacterie kan worden aangetoond) onderzoek gedaan naar de voorspellende waarde van de besmetting van teken voor het oplopen van lymeziekte. Die blijkt beperkt te zijn. Veel belangrijker voor het voorspellen van een infectie is hoe lang de teek al in de huid zit. Er is nog onvoldoende informatie over de test om het gebruik te adviseren en er preventief of therapeutisch beleid op te baseren.

Overigens is het mogelijk dat iemand opnieuw wordt geïnfecteerd door Borrelia-bacteriën ook al heeft hij of zij in het verleden al een infectie doorgemaakt, want de antistoffen die na een eerdere infectie zijn gevormd, beschermen niet tegen een nieuwe infectie. Ook dat kan serologisch onderzoek bemoeilijken. Mensen met een vroege infectie hebben dan toch een positieve uitslag, doordat de test de ‘oude’ antistoffen heeft gedetecteerd.

Betrouwbaarheid van tests

Daar komt nog bij dat er onder microbiologen, klinisch chemici en infectiologen discussie is over de betrouwbaarheid van de verschillende tests die worden gebruikt in de diverse laboratoria. In een Nederlandse studie werden onlangs 89 bloedmonsters van (mogelijk) met Borrelia besmette patiënten onderzocht met 13 verschillende tests. De resultaten waren absoluut niet om over naar huis te schrijven. Hoewel men kritiek kan hebben op de manier waarop het onderzoek is uitgevoerd, blijkt wel duidelijk dat de uitslag van een test op Borrelia-antistoffen sterk afhangt van de producent van de test als deze wordt gebruikt voor een algemene screening van mensen bij wie men lymeziekte vermoedt. Een betere standaardisatie van tests en van de indicaties waarbij een test wel en niet moet worden gedaan, is dan ook wenselijk. Het zal er voor iemand die vermoedt de ziekte van Lyme te hebben immers niet gemakkelijker op worden als deze bij verschillende laboratoria een verschillende uitslag krijgt.

Teek test2
Er zijn diverse laboratoriumtests voor antistoffen tegen Borrelia-bacteriën. Ze blijken niet allemaal even betrouwbaar.
Thinkstock

In de Verenigde Staten schrijft de controlerende organisatie FDA voor welke tests wel en niet gebruikt mogen worden om lymeziekte vast te stellen, in Europa is dat niet het geval. Ook hier neemt de roep om standaardisatie of in elk geval een gedegen onderzoek van de beschikbare tests op de ziekte van Lyme toe. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is, samen met een aantal microbiologen, begonnen met het onderzoeken van verschillende tests die in de dagelijkse praktijk worden gebruikt. Dit mede naar aanleiding van het burgerinitiatief rond de ziekte van Lyme. Ook een Europese werkgroep van microbiologen neemt op dat terrein initiatieven.

Geen tests op levende bacteriën

De onzekerheid bij de uitslag van de test geldt vooral bij mensen die klachten hebben die niet typisch zijn voor de ziekte van Lyme, maar er misschien wel door veroorzaakt zouden kunnen worden. Naarmate mensen ouder zijn, hebben ze meer kans dat ze ooit in hun leven in aanraking zijn gekomen met Borrelia. En tests kunnen reageren op andere antistoffen die lijken op antistoffen tegen Borrelia-bacteriën. Dat kan onterecht een positieve uitslag tot gevolg hebben (een fout-positieve uitslag).

Ruggenprik
Met een ruggenprik wordt wat hersenvloeistof (liquor) afgenomen en getest op de aanwezigheid van lymebacteriën.
Dreamstime

Er bestaan tests die niet zijn gebaseerd op antistoffen tegen de bacterie, maar gebruik maken van de detectie van DNA van de Borrelia-bacterie zelf. Hoewel deze polymerase chain reaction (PCR) in theorie een zeer gevoelige techniek is voor de diagnostiek van lymeziekte, zijn de resultaten van klinische studies zeer wisselend. De PCR kan redelijk betrouwbaar worden toegepast in hersenvloeistof (liquor) en in biopten uit de huid en gewrichten. Ze wordt daarin vooral toegepast wanneer, op basis van klinische verschijnselen en de uitslag van het serologisch onderzoek, twijfel blijft bestaan over de diagnose lymeziekte. De PCR is, gezien de wisselende resultaten in studies, op dit moment niet bruikbaar in bloed en urine. In het onderzoekslab wordt geëxperimenteerd met tests die wellicht via andere mechanismen dan de immuunreactie op Borrelia, kunnen aantonen dat er een infectie gaande is. Bijvoorbeeld door het meten van de activiteit van T-cellen of de aanmaak van cytokinen – stoffen die zijn betrokken bij de communicatie binnen het afweersysteem. Maar dat is vooralsnog toekomstmuziek. Op dit moment bestaat er helaas geen test die op een eenvoudige en betrouwbare manier de aanwezigheid van een Borrelia-infectie aantoont. Iets wat bijvoorbeeld wel bestaat bij syfilis.

Zie ook:

Dit artikel is een publicatie van Stichting Biowetenschappen en Maatschappij.
© Stichting Biowetenschappen en Maatschappij, alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 21 maart 2012

Discussieer mee

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

LEES EN DRAAG BIJ AAN DE DISCUSSIE