“We beschikken tegenwoordig over diverse effectieve middelen om die voortplanting ook na chemotherapie of bestraling veilig te stellen”, zegt de Nijmeegse gynaecologe dr. Ina Beerendonk. “Het is dan ook heel belangrijk dat vrouwen, en ook de ouders van jonge meisjes, in een vroeg stadium wordt verteld wat er op dat gebied mogelijk is. Ook voor jongens komen er op dat gebied mogelijkheden, via het veiligstellen van zaadcellen of testisweefsel.”
Sinds de eeuwwisseling werkt het academische ziekenhuis van de universiteit in Nijmegen, het Radboudumc, aan het veiligstellen van de voortplanting voor vrouwen die een behandeling tegen kanker moeten ondergaan. “Die behandelingen waren in eerste instantie niet wezenlijk anders dan de technieken die daarvoor al werden gebruikt in de reguliere IVF”, zegt Beerendonk. “Later zijn daar ook nieuwe technieken bij gekomen die speciaal vanuit het oncologisch motief zijn ontwikkeld.”
Eierstokken verplaatsen of stilleggen
“De meest voor de hand liggende voorzorg die we nu kunnen nemen wanneer een tumor in de buurt van de baarmoeder moet worden bestraald, is het verplaatsen van de eierstokken”, vertelt Beerendonk. “Die ovaria zitten aan twee kanten vast: aan de kant van de baarmoeder, en aan de kant van de bekkenwand, waar ook de belangrijkste bloedvaten van de eierstokken vandaan komen. We kunnen chirurgisch ‘wat ruimte maken’ door de kant van de baarmoeder los te maken. Dat geeft de mogelijkheid om de bloedvoorziening intact te laten, maar de eierstokken toch wat naar boven te verplaatsen. Daarmee kunnen ze in sommige gevallen net buiten het risicogebied komen dat door de radiotherapeut moet worden bestraald, bijvoorbeeld wanneer een vrouw baarmoederhalskanker heeft.”
Een andere mogelijkheid om de eierstokken ‘buiten de invloed van de anti-tumortherapie te houden’, zou het hormonaal stilleggen zijn van de activiteit van het gezonde weefsel. Beerendonk: “Er zijn onderzoeken uitgevoerd met hormonen die de activiteit van de ovaria onderdrukken, de zogenoemde GnRH-agonisten. De theorie is dat het ovariumweefsel op die manier ‘tot rust wordt gebracht’, en dan minder vatbaar is voor de werking van chemotherapie. Die medicijnen grijpen immers in op alle cellen die actief delen. Er zijn collega’s die in een experimentele opzet goede resultaten zagen met deze techniek. Bewijs voor de werking ervan is echter alleen nog maar aangetoond bij vrouwen die werden behandeld voor een bepaalde vorm van borstkanker. Toch is deze therapie nog zeker niet rijp voor de praktijk. De gynaecologie wacht wat dat betreft nog op meer en grotere studies.”
Eitjes of embryo’s oogsten
Op dit moment de meest gangbare manier om mogelijkheden tot voortplanting veilig te stellen, is het oogsten en invriezen van eicellen of embryo’s. “Daarbij is de techniek niet wezenlijk anders dan in de reguliere IVF”, legt Beerendonk uit. “Na hormonale stimulatie komen meerdere zogeheten follikels tot ontwikkeling. Een vrouw moet zichzelf daarvoor dagelijks, gedurende een week of twee injecteren. Daarna kunnen de rijpe eitjes met een dunne naald uit die follikel worden gezogen.”
Op dat punt aangekomen zijn er twee opties. “Wanneer een vrouw een vaste partner heeft van wie zij met voldoende zekerheid in de toekomst een kind wil, kunnen wij via intracytoplasmatische sperma-injectie, kortweg ICSI, enkele eitjes bevruchten. We doen dat liever niet per ‘gewone’ IVF, omdat we de kans op bevruchting in deze gevallen zo groot mogelijk willen maken. Deze vrouwen hebben in veel gevallen niet veel tijd. De oncoloog staat immers ook te wachten om te kunnen beginnen met de behandeling van de tumor.”
Wanneer er geen – voldoende vaste – partner in het spel is, kan een patiënte er ook voor kiezen om alleen eitjes in te vriezen. “Het slagingspercentage is in die gevallen alleszins acceptabel”, stelt Beerendonk. “Per cyclus zijn gemiddeld 8 tot 10 eicellen in te vriezen tegen maximaal 4 embryo’s van enkele dagen oud. Wanneer een vrouw jaren later via ingevroren eicellen zwanger wil worden, is het slagingspercentage tegenwoordig 4-6 % per ingevroren eicel. Wanneer er wel een vaste partner is, en we vriezen embryo’s in, dan is dat slagingspercentage wat hoger, namelijk ongeveer 15 %.”
Beerendonk benadrukt dat het ondanks de iets geringere kans van slagen soms toch zinvol kan zijn om met een vaste partner geen embryo’s in te vriezen, maar rijpe eicellen. “Kanker en de bijbehorende behandeling zijn ingrijpende zaken. Het gebeurt ook wel dat relaties na kanker op de klippen lopen. Als je dan als vrouw alleen nog maar embryo’s hebt die bevrucht zijn door je ex-partner is dat natuurlijk dramatisch, want die kunnen niet zonder zijn toestemming worden gebruikt.”
Ovariumweefsel invriezen
Naast rijpe eitjes of embryo’s, is het ook al mogelijk om een stukje weefsel van de eierstokken in te vriezen. “De effectiviteit van die techniek staat inmiddels buiten kijf”, zegt Beerendonk. “Wereldwijd zijn er nu al ruim negentig kinderen geboren, nadat weefsel van de ovaria werd teruggeplaatst bij de moeder. Er zit één belangrijke angel in deze techniek: het valt nog niet voor honderd procent uit te sluiten dat je met het stukje weefsel ook niet per ongeluk één of meerdere tumorcellen in de vriezer stopt. Daarmee zou je een vrouw na de behandeling tegen kanker niet alleen haar potentiële voortplanting teruggeven, maar mogelijk ook haar kanker.”
“De consequentie die de overheid en de zorgverzekeraars uit deze angel trekken, is dat zij ook het invriezen en bewaren van ovariumweefsel nog niet vergoeden. En dat is zuur”, vindt Beerendonk. “Zeker in het geval van jonge meisjes met kanker, die nog geen cyclus hebben en daarmee geen mogelijkheid om eitjes veilig te stellen, is het invriezen van ovariumweefsel op dit moment de enige optie. Wellicht kunnen we in de nabije toekomst wél zuiver controleren op de aanwezigheid van tumorcellen, of die cellen onschadelijk maken. Maar door de financiële beperkingen zouden er in de nabije toekomst vrouwen en meisjes kunnen zijn die geen gebruik kunnen maken van deze technische mogelijkheid.”
Over de mogelijkheid om ovariumweefsel na een behandeling tegen kanker op een andere plek in het lichaam terug te plaatsen, de zogeheten heterotopische weefseltransplantatie, is Beerendonk kort: “Daar is nog nooit een zwangerschap uit voortgekomen. De gedachte dat je een stukje ovariumweefsel in, zeg, de bovenarm beter kunt volgen, is op zichzelf logisch. Het is eenvoudiger om daar een eitje uit te winnen en ook de eventuele ontwikkeling van een tumor kan je op zo’n plek beter in de gaten houden dan in het bekken. Maar door het gebrek aan effectiviteit zit er volgens mij niemand in de internationale voortplantingsgeneeskunde nog op dat spoor.”
Counseling
“Naast alle technische mogelijkheden is goede counseling op dit moment ons aller belangrijkste instrument”, benadrukt Beerendonk. “En dat is een boodschap die niet alleen aan de patiënten is gericht, maar vooral ook aan mijn collega-specialisten. Een oncoloog heeft niet zelden haast om te beginnen met een behandeling. Maar we moeten ons realiseren dat dit een ingrijpende beslissing kan zijn voor veel vrouwen. Hier wordt in sommige gevallen letterlijk de beslissing genomen of ze wel of geen kinderen zal kunnen krijgen. Zeker wanneer er nog gedetailleerde diagnostiek op de tumorcellen moet worden gedaan voor de behandeling kan beginnen, zou je van de kostbare tijd gebruik kunnen maken om weefsel of eitjes veilig te stellen.”
“In het geval van jonge meisjes is die beslissing helemaal ingrijpend. De beslissing om weefsel veilig te stellen ligt uiteindelijk bij de ouders, maar volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst mogen meisjes vanaf twaalf jaar oud daar in ieder geval ook zelf over meebeslissen. Wij willen uitleggen waar een behandeling of operatie voor dient. Het verschilt bij jonge kinderen enorm of ze dit probleem wel of niet kunnen bevatten. Soms vallen kinderen door het ziekteproces een aantal jaren terug in de psycho-emotionele ontwikkeling. Dan zit je met een zestienjarige te praten over toekomstig moederschap, terwijl ze op dat moment met een knuffelbeer tegenover je zit.”
“Op dit moment kiest ongeveer 75% van de door ons gecounselde vrouwen die een riskante therapie moet ondergaan voor het veiligstellen van eitjes, embryo’s of weefsel. De beslissing hangt bijvoorbeeld af van het feit of ze al kinderen heeft. Maar we zien ook wel dat vrouwen het liefst zo snel mogelijk willen beginnen met het bestrijden van de kanker en ‘geen tijd willen verliezen’ met het denken over toekomstige voortplanting. Maar linksom of rechtsom is het belangrijk dat vrouwen in ieder geval de mogelijkheid krijgen om erover na te denken; dat ze weten dat ze er zelf invloed op hebben.”
Stamcellen
Diep in haar hart hoopt Beerendonk dat zij als voortplantingsgeneeskundige op enig moment ingehaald zal worden door de moleculair biologische techniek. “Bij proefdieren zijn er nu al gezonde jongen geboren nadat uit zogenoemde geïnduceerde pluripotente stamcellen van bindweefselcellen rijpe eicellen zijn opgekweekt. Het is zeker niet ondenkbaar dat dit ook voor mensen mogelijk zal zijn. Dan hoef je in theorie dus nog helemaal niets te beslissen of te doen om je vruchtbaarheid veilig te stellen wanneer je een ingrijpende behandeling tegen kanker moet ondergaan.”
“Maar tot die tijd hoop ik dat vrouwen en meisjes kunnen profiteren van de technieken die we nu al ter beschikking hebben. Het feit dat we op dit moment patiënten een fors bedrag zouden moeten laten betalen voor het effectief veiligstellen van een stukje ovariumweefsel, druist in tegen al je professionele gevoelens. Zeker wanneer we in de toekomst de veiligheid van getransplanteerd ovariumweefsel kunnen garanderen, hoort het bewaren van een stukje eierstok wat mij betreft nu al bij de reële opties.”