Je leest:

De vele gezichten van multiple sclerose

De vele gezichten van multiple sclerose

Auteur: | 30 september 2018
iStockphoto

Mensen weten vaak niet dat multiple sclerose (MS) een aandoening van het centrale zenuwstelsel is. Ze denken verrassend vaak dat een spierziekte is, wellicht omdat mensen met MS vaak moeite hebben met bewegen. Het geeft wel aan hoe onbekend de ziekte eigenlijk nog is.

Wat is multiple sclerose? Het antwoord hangt af van wie je de vraag stelt. Voor de patiënt is het een ziekte die met grote onzekerheid gepaard gaat. Welke uitval gaat mij treffen en wanneer? Kan ik blijven lopen, zien, voelen en werken? Kan ik voor mijn kinderen blijven zorgen? Voor de neuroloog gelden twijfels: wat kan ik vertellen over de prognose? Moet ik een behandeling adviseren? Voorzichtig beginnen of juist vroeg een meer risicovolle harde klap uitdelen?

Ook voor de patholoog is er nog veel onduidelijk, al is er geen discussie dat multiple sclerose (MS) zich kenmerkt door schade aan het weefsel van de hersenen en het ruggenmerg. Dit is het gevolg van een complex en dynamisch samenspel tussen het afweersysteem, zenuwcellen (neuronen), steuncellen (gliacellen), zenuwuitlopers (axonen) en de myelineschede, het omhulsel van de uitlopers.

Geen spierziekte

Wellicht omdat mensen met MS vaak moeite hebben met bewegen, denkt het algemene publiek verrassend vaak dat het om een spierziekte gaat in plaats van een aandoening van het centrale zenuwstelsel (CZS), wat de relatieve onbekendheid met de ziekte onderstreept.

De (neuro-)immunoloog kijkt naar de rol van het afweersysteem. MS wordt beschouwd als een auto-immuunziekte. Het myeline wordt ‘aangevallen’ door myeline-reactieve T-cellen, die het CZS binnendringen en een cascade aan ontstekingsreacties opwekken. Dit resulteert uiteindelijk in verhardingen (plaques) in het aangedane zenuwweefsel. Vandaar de naam multiple sclerose: harde (=sclero) plekken op meerdere plaatsen (multiple).

Effectieve geneesmiddelen die selectief aangrijpen op afweercellen en het binnendringen van witte bloedcellen in het CZS tegengaan, hebben de grote rol van het afweersysteem bij MS ziekteactiviteit bevestigd. Maar er mag dan wel meer inzicht zijn in het ontstaan van de ziekte, dat neemt niet weg dat een deel van patiënten geleidelijk achteruit blijft gaan, ook als de ontsteking meetbaar succesvol wordt onderdrukt. We begrijpen dus nog lang niet alles.

Ms
Jos van den Broek, Leiden

Permanente uitval

Ziekteactiviteit bij MS kenmerkt zich door verlies aan zenuwcellen en uitlopers (neurodegeneratie), myeline-afbraak en verandering van de ondersteunende gliacellen. Vooral dat verlies van zenuwcellen en uitlopers is belangrijk omdat het uiteindelijk kan leiden tot permanente neurologische uitval, onder meer van motoriek, gevoel, cognitieve functies, zicht, blaasfunctie of spraak. Van zowel het aangeboren als verworven afweersysteem, zoals microglia, macrofagen, B- en T-cellen, wordt aangenomen dat ze een rol spelen in de ontwikkeling van MS.

Ook is er meer inzicht in de rol van genetische, omgevings- (vitamine D-tekort) en leefstijlfactoren (roken, obesitas) bij het ontstaan van de ziekte. Waarbij voorlopig voor de omgevingsfactoren een grotere rol lijkt weggelegd dan voor genetische aanleg.

Aanpak van T- en B-cellen

De meeste behandelingen zijn gericht op het veranderen of zelfs uitschakelen van T-celfuncties. Voor de betrokkenheid van B-cellen was vooralsnog veel minder aandacht. Maar de laatste tijd staat ook de rol van B-cel auto-immuniteit bij de ontwikkeling van MS flink in de belangstelling.

B-cellen komen in relatief lage aantallen voor in het CZS, vooral rondom de bloedvaten en in de vroeg actieve ontstekingshaarden. Daarnaast worden samenklonteringen van B-cellen gezien in de hersenvliezen, met name rondom de hersenschors. Betrokkenheid van B-cellen bij MS volgt ook uit de aanmaak van antistoffen binnen het CZS, zich uitend in een verhoging van IgG-concentratie in de vloeistof die het ruggenmerg en de hersenen omringt.

Er zijn momenteel meer dan 12 geneesmiddelen op de markt die het afweersysteem beïnvloeden en zo het ziekteproces afremmen. Momenteel gaat veel aandacht uit naar middelen (onder meer ocrelizumab en rituximab) die gericht B-cellen met hoge effectiviteit uit het bloed halen, maar er is nog onduidelijkheid over de veiligheid op de lange termijn.

Omdat deze middelen alle B-cellen aanpakken, zonder onderscheid te maken, is vaak een verlaagd antistofgehalte en daarmee een verhoogde gevoeligheid voor infecties met gekapselde micro-organismen een gevolg (zie ook het artikel over afweerstoornissen).

De afgelopen jaren is er enorme vooruitgang geboekt in het bestrijden van ontstekingsreacties. MS is tegenwoordig in de meerderheid der gevallen rustig te houden voor lange tijd, mits een behandeling tijdig is gestart. Dat wil zeggen geen nieuwe oplevingen, geen nieuwe ontstekingshaarden en minder blijvende uitvalsverschijnselen na een niet goed herstelde opleving van MS-klachten.

Edssschaal
Met de EDSS-schaal (Expanded Disability Status Scale) worden de beperkingen die ontstaan door multiple sclerose vastgesteld. Hoe hoger de score, hoe ernstiger de lichamelijke achteruitgang.
Sittrop Grafisch Realisatie Bureau, Nijmegen

Effectiviteit en bijwerkingen

Er is een opvallend verband tussen de effectiviteit, de bijwerkingen en de risico’s van de verschillende middelen. De hoog-effectieve middelen zoals bijvoorbeeld natalizumab en alemtuzumab geven risico’s op specifieke opportunistische infecties. Vooral in het geval van natalizumab komt infectie van de hersenen met het JC-virus (John Cunningham virus) voor waar mensen zonder afweeronderdrukking niet vatbaar voor zijn.

Natalizumab blokkeert de aanhechting van witte bloedcellen aan de bloed-hersenbarrière en voorkomt dat ontstekingscellen in het CZS doordringen. Alemtuzumab bindt aan het CD52-eiwit op de oppervlakte van veel witte bloedcellen (leukocyten) en veroorzaakt een verlaging van vrijwel alle T- en B-cellen. Naast de vatbaarheid voor infecties zien we bij alemtuzumab vooral ook andere auto-immuunfenomenen, zoals schildklierontsteking in ongeveer de helft der gevallen.

Ondanks de vorderingen binnen het MS-onder­zoeksveld, blijven veel fundamentele vragen nog onbeantwoord, bijvoorbeeld over oorzaak en gevoeligheid voor de ziekte. Verder blijft het een grote uitdaging om zenuwafbraak te begrijpen bij patiënten bij wie ontstekingen nauwelijks mee­spelen of adequaat worden onderdrukt.

Ook bij het op maat behandelen valt nog veel winst te halen. De ziekte kent vele vormen en patiënten reageren uiteenlopend op de verschillende middelen. Het beter voorspellen of vroeger herkennen van reactie op therapie is cruciaal. Daarnaast is er grote behoefte aan het vinden van strategieën die herstel (remyelinisatie) bevorderen.

Lees het volgende artikel van het thema ‘Ons afweersysteem’

Dit artikel is een publicatie van Stichting Biowetenschappen en Maatschappij.
© Stichting Biowetenschappen en Maatschappij, alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 30 september 2018

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.