Een strijd die we wel strijden, maar waarvan we zeker weten dat we deze zullen verliezen. Na de conceptie staat het prille leven volledig in het teken van de enorme groeikracht om cellen, weefsels en organen te formeren. Maar met iedere celdeling veroudert de cel. Een gemiddelde cel kan naar schatting maximaal vijftig tot vijfenzeventig keer delen. Daarna is het over met de groei.
Tijdens iedere deling worden de uiteinden van de chromosomen, de zogenoemde telomeren, steeds een beetje korter. Als deze stukjes té kort worden zal de cel inactief worden en niet meer delen. Cellen en weefsels die door hun gebruik slijten en doodgaan kunnen vanaf een zekere leeftijd niet meer worden vernieuwd. De organen zullen steeds minder goed gaan functioneren. Bovendien is een kortere lengte van de telomeren ook geassocieerd met een verhoogd risico op de vorming van kanker, omdat er meer fouten in het genetisch materiaal ontstaan. We zullen gedurende ons leven fysiek steeds minder kunnen presteren en de kans op ziekten neemt ieder levensjaar toe. Met andere woorden: we verouderen, of we het willen of niet. Het biologische lichaam dat we al die jaren meestal zo goed en met aandacht verzorgd hebben zal gaan haperen en falen en uiteindelijk zal de laatste levensadem worden uitgeblazen.
Ondanks de zichtbare en onafwendbare verliezen hebben we een oerdrang om de veroudering tegen te gaan en de dood zolang mogelijk uit te stellen. Met veelbelovende hydraterende crèmes, zichtbare verschijnselen van ons verouderingsproces voor onze omgeving te maskeren. Het zijn echter de enorme investeringen in de medische en technische wetenschappen die ervoor hebben gezorgd dat de gemiddelde levensverwachting en kwaliteit van leven in de Westerse wereld écht drastisch is toegenomen.
Naast verbeterde levensomstandigheden en hygiëne heeft de toepassing van antibiotica vanaf 1941 een grote rol gespeeld in de toename van de gemiddelde levensverwachting. Sinds 1960 zijn onze kennis en inzicht over de moleculaire en biochemische processen in het lichaam exponentieel toegenomen en is de gemiddelde levensverwachting voor een pasgeborene met meer dan zeven jaar gestegen. Die ligt nu rond 81 jaar. Steeds meer Nederlanders worden honderd jaar of ouder terwijl wetenschappers op dit moment nog slechts kunnen speculeren over de hoogte van het leeftijdplafond.
Een nieuwe tak van wetenschappelijk onderzoek stelt ons tegenwoordig in staat om vanuit een gering aantal volwassen, nauwelijks meer delende huidcellen grote hoeveelheden stamcellen te kweken. Deze induced Pluripotent Stem Cells kunnen vervolgens nieuwe hartspiercellen, neuronen, huid of (bij diabetici) eilandjes van Langerhans produceren. Of deze stamceltherapieën, waarvoor recent de Nobelprijs is uitgereikt, uiteindelijk onze gemiddelde levensverwachting nog spectaculair zullen doen stijgen of de kwaliteit van het leven aanmerkelijk zullen verbeteren, zullen we met spanning moeten afwachten.
Ontbinding
Wanneer aan het einde van het leven het hart is gestopt met pompen zullen alle lichaamscellen door gebrek aan zuurstof en voedingsstoffen spoedig doodgaan en ontbinden tot de chemische elementen waaruit ze ooit werden opgebouwd. Zenuwcellen gaan al na enkele minuten dood, terwijl bijvoorbeeld kraakbeencellen nog een aantal dagen in leven kunnen blijven. Zodra celdood is ingetreden, zullen enzymen die voor de normale stofwisseling en afbraak in de cel verantwoordelijk zijn, in de omliggende weefsels terechtkomen en deze vervolgens volledig afbreken. Dit proces heet autolyse. Het is het belangrijkste proces voor het ontbinden van een lichaam.
Daarnaast spelen de lichaamseigen micro-organismen in de darmen en blootstelling aan (micro)organismen uit de omgeving een rol in de ontbindingssnelheid van het lichaam. Doorgaans zal een jaar na overlijden weinig meer van het lichaam over zijn dan een kaal skelet. Alle weke delen zijn dan verteerd terwijl de hardere weefsels zoals botten en tanden ons nog vele jaren zullen herinneren aan het bestaan. Uiteindelijk zullen ook díe uiteenvallen.
Bij lage vochtigheid of weinig zuurstof, een lage temperatuur, een lage zuurgraad en bij afwezigheid van (micro)organismen kan het natuurlijk ontbindingsproces vertragen of zelfs stoppen.
Snelle uitdroging van het lichaam door wind of vrieskou kan een stoffelijk overschot zelfs doen mummificeren. Het proces van autolyse wordt dan stopgezet. Bekende voorbeelden van natuurlijke lichaamsconservering zijn de vele gemummificeerde lichamen die in woestijnachtige gebieden zijn gevonden, en ook de mummies in het Friese dorpje Wieuwerd en de prehistorische ijsmummies met als beroemdste en oudste voorbeeld de jager of herder ‘Ötzi’ uit de Ötztaler Alpen in Italië. Veenlijken, zoals het beroemde ‘meisje van Yde’ in Drenthe, waarvan het gezicht recentelijk is gereconstrueerd, zijn ontstaan door een laag zuurstofgehalte in combinatie met een lage zuurgraad.
Mummificeren
De strijd tegen de tijd is ook een strijd tegen de vergetelheid. Alle volken van alle tijden hebben rituelen rond en na de dood om hun geliefden te gedenken. Opgerichte stenen, gedenknaalden, mausolea, beelden en schilderijen moeten tastbare herinneringen vormen aan het betekenisvolle leven van de overledene. We willen ook na de dood voortbestaan in de gedachten en het handelen van de nieuwe generaties. Het is dan ook niet verwonderlijk dat juist in landen waar natuurlijke mummificatieprocessen veel voorkomen, technieken zijn ontwikkeld om deze processen na te bootsen en te verbeteren. Deze arbeidsintensieve methoden werden doorgaans alleen toegepast op de leiders van het volk. Het was daarbij belangrijk dat de interne organen, zoals de darmen en de longen, waarin zich heel veel vocht en micro-organismen bevinden, zo spoedig mogelijk werden verwijderd.
De rest van het lichaam moest daarna zo snel en gecontroleerd mogelijk gedroogd of gelooid worden. De Egyptenaren gebruikten daarbij het licht ontsmettende en dehydrerende natron, een combinatie van natriumcarbonaten die aan de randen van zoutmeren werd gevonden. Ook tijdens de Gouden Eeuw in China, tijdens de Han dynastie, werd er gemummificeerd, onder andere door gebruik te maken van het zeer giftige kwik.
Goed gemummificeerde lichamen zijn voor archeologen en fysisch antropologen een unieke bron van culturele, medische en biologische informatie om de geschiedenis nog beter te ontrafelen en te verstaan. Maar wie ooit een echte mummie heeft gezien, zal in eerste instantie vooral worden getroffen door de onnatuurlijke, lugubere uitstraling. De gepreserveerde huid is door verdroging verkleurd, gekrompen en verwrongen; de mooie conserverende werking van de gebruikte technieken doet daar weinig aan af.
Lichaam op sterk water
Sinds de humane ontleedkunde zich in de zestiende eeuw als serieuze wetenschap ontwikkelde, ontstond ook de behoefte om de uniek geprepareerde lichamen of delen hiervan te bewaren voor educatieve doeleinden. Zonder fixatieven kon het vak alleen in de winter worden bedreven, en dan ook nog alleen in de aanwezigheid van welriekende kruiden of oliën.
In de loop van de geschiedenis zijn verscheidende recepten voor balsemvloeistoffen ontwikkeld en met meer of minder succes toegepast, waaronder de populaire, maar zeer giftige arsenicum- en kwikverbindingen. Grote delen van museale collecties werden langdurig bewaard in alcohol. et grote nadeel hiervan is dat de preparaten hard en kleurloos worden. Het duurde tot het einde van de negentiende eeuw voor de antiseptische en conserverende werking van formaldehyde werd beschreven. Vanaf 1859 kon dat molecuul ook synthetisch worden geproduceerd. Het gebruik van een waterige oplossing van formaldehyde, ook wel formaline genoemd, luidde een nieuw tijdperk in voor de anatomische en pathologische wetenschappen. Formaline wordt ook nog wel aangeduid met de verouderde term ‘sterk water’.
Formaline zet de autolyse volledig stil, omdat alle eiwitten, inclusief de afbrekende enzymen, onomkeerbaar worden gedenatureerd. Afbraak is vanaf dat moment in principe niet meer goed mogelijk. De weefsels en organen behouden daarbij in grote mate hun uiterlijke structuur- en kleurkenmerken. Formaline is tot op de dag van vandaag het belangrijkste middel binnen de biologie en geneeskunde om weefsels te preserveren. Tegelijk worden de Europese richtlijnen voor toepassing van formaline in de bouw en de cosmetische industrie steeds strenger vanwege vermeende kankerverwekkende effecten. Het gebruik van formaline op de anatomische snijzalen staat daarmee ook steeds vaker ter discussie. Goede alternatieven ontbreken vooralsnog; een toxisch effect is immers inherent aan de goede preserverende kwaliteit van het gebruikte middel.
Balsemen
Na de ontdekking van formaldehyde ontstond al snel een nieuwe trend: het balsemen van stoffelijke overschotten. Het grote voordeel: de gefixeerde lichamen behouden lange tijd hun natuurlijke uitstraling. Grote, veelal communistische leiders, maar ook pausen, kregen een opmerkelijke voorkeur voor balseming. Waarschijnlijk heeft Alfredo Salafia, professor in chemie en taxidermist, ook een balsemmix met formaldehyde gebruikt om in het begin van de twintigste eeuw een aantal belangrijke inwoners van Palermo te preserveren. Deze lichamen verkeren nog steeds in goede staat. Ze werden als laatste toegevoegd aan de meer dan achtduizend mummies die vanaf 1559 in de Catacombe dei Cappuccini werden verzameld door monniken. De mummies werden op speciale dagen bezocht door hun nabestaanden om in kleine kring te gedenken en bij te bidden.
In Nederland mogen stoffelijke overschotten alleen onder het toeziend oog van een arts worden gefixeerd. Ze moeten bovendien bestemd zijn voor ontleding aan een wetenschappelijke onderwijsinstelling. Daarbuiten is het verboden om stoffelijke overschotten te balsemen. Alleen een lichte, omkeerbare fixatie voor maximaal tien dagen, bijvoorbeeld in het kader van vervoer van een lichaam naar het buitenland, is volgens artikel 71 uit de Wet op de lijkbezorging uit 1991 toegestaan. Deze wet maakt een uitzondering voor de leden van het Koninklijk Huis. Zij hebben de vrije keuze of hun lichaam gebalsemd zal worden, als zij worden bijgezet in de Nieuwe Kerk te Delft.
Ter beschikking aan de wetenschap
Volgens de huidige Wet op de lijkbezorging mag iemand zijn of haar stoffelijk overschot bestemmen voor ontleding in het belang van de wetenschap of het wetenschappelijk onderwijs. Vóór deze regelgeving hadden we in Nederland al een lange traditie van het vrijwillig donorschap. De laatste jaren zien we een sterke toename in het aantal donorregistraties bij de Nederlandse anatomische afdelingen. Over de motivatie van de donoren is weinig bekend. Het eerste Nederlandse onderzoek op dit gebied is van de Nijmeegse promovenda Sophie Bolt, uit 2012. In haar proefschrift ‘When I die I will go to University’ schrijft zij dat 93% van de donoren de wens hebben om na hun dood nog nuttig te zijn. Ze willen, ondanks hun dood, nog steeds mensen kunnen helpen. Dit altruïsme is vaak gedreven door dankbaarheid jegens de medische wetenschap en de gezondheidszorg. Het sluit ook nauw aan bij de grote maatschappelijke betrokkenheid die veel donoren tijdens hun leven al hebben.
Onze houding tegenover de dood is met de secularisering en individualisering sterk veranderd. Mensen willen ook buiten de kerkelijke kaders betekenis geven aan leven en dood. Het taboe over wat veelal werd gezien als een toch wat eigenzinnige en onconventionele keuze, wordt in Nederland langzaam doorbroken. We zien ook dat steeds meer mensen op vrijwillige basis hun lichaam willen doneren aan reizende tentoonstellingen over het menselijk lichaam. De Körperwelten van Gunther von Hagens is daarvan het bekendste voorbeeld. Er treedt een verschuiving op van het gebruik van menselijke lichamen voor een zuiver wetenschappelijke doel naar ‘edutainment’, ook wel leervermaak genoemd. De commercie speelt daarbij een belangrijke rol. Of de motieven van deze donoren, die soms zelfs herkenbaar en met personalia worden tentoongesteld, overeenkomen met die van de andere lichaamsdonoren en hoe zich dat verhoudt tot de huidige veranderende cultuur en mensbeeld, laat zich nog onderzoeken.
‘Herinnert hen opdat de geneeskunde nooit meer zal ontsporen’
‘Souvenez-vous d’elles pour que jamais la medecine ne soit devoyée’. Aldus luidt de tekst op een gedenksteen voor de 86 Joodse slachtoffers aan de muur van het Anatomisch Instituut van de Universiteit van Straatsburg, geplaatst 50 jaar na de Tweede Wereld oorlog.
Anatomen in Europa en de Verenigde Staten vinden het een kwestie van beroepsethiek om voor hun medisch onderzoek alleen lichamen te gebruiken van personen die geheel vrijwillig en zonder betaling hun lichamen via een donatieprogramma aan de wetenschap ter beschikking hebben gesteld. Tijdens de Tweede Wereldoorlog maakten veel Duitse en Oostenrijkse anatomen opportunistisch gebruik van slachtoffers van het Nazi regime. Bewust of onbewust pasten zij hun moraal zo aan dat zij konden profiteren van de misdadige praktijken die toen plaatsvonden.
Gedenksteen voor de 86 ‘typische Joden’ die uit Auschwitz werden geselecteerd voor een anatomische collectie in Straatsburg.
Dr. August Hirt, een SS-officier, ging zelfs nog een stap verder dan veel van zijn collega’s. Hij wilde als hoofd van het Anatomisch Instituut van de nieuwe Duitse Rijksuniversiteit in Straatsburg aanvankelijk de bestaande schedelcollectie uitbreiden met 115 schedels van joden, later omgewerkt tot een plan voor een skelettenverzameling. Er was haast bij, want kort daarvoor was de Wannsee-conferentie gehouden, waar tot de “definitieve oplossing van het joodse vraagstuk”, de systematische uitroeiing van de joden, was besloten.
De skeletverzameling zou, volgens Hirt, wetenschappelijk moeten aantonen dat joden minderwaardige wezens, ‘Untermenschen’ waren. Het voorstel werd enthousiast ontvangen. Een aantal antropometristen werd naar Auschwitz gestuurd om de meest karakteristieke joden te selecteren. Vanwege het logistieke gemak werd uiteindelijk besloten om 87 joden uit Auschwitz naar de Elzas over te brengen met het oogmerk ze dicht bij de plaats van bestemming te doden en te prepareren. In Natzweiler-Struthof, het dichtst bij Straatsburg gelegen concentratiekamp, zijn 86 joden in kleine groepen vergast en direct naar het Anatomisch Instituut overgebracht. Eén gevangene verzette zich hevig en werd met een kogel gedood. Hirt weigerde om dit lichaam in de collectie op te nemen; hij wilde alleen betalen voor onbeschadigde lichamen. Aan het einde van de oorlog wilde Hirt deze collectievorming voor de geallieerde troepen geheim houden. Om herkenning te voorkomen werden hoofden en zelfs hele lichamen gecremeerd. Tevens werd de administratie zoveel mogelijk vernietigd. Hirt is gevangen genomen door Franse troepen, maar pleegde zelfmoord nog voor hij door het Neurenberg-tribunaal kon worden berecht. Pas in 2005 is er een gedenksteen met de namen van de slachtoffers geplaatst.
Verplicht beschikbaar voor de wetenschap
Een duik in de historie van de anatomie en pathologie laat zien dat het verzamelen van menselijk materiaal in het verleden niet altijd overeenkwam met de huidige normen en waarden. In de beginjaren waren het veelal halsmisdadigers die hun lichaam voor de wetenschap beschikbaar móesten stellen. Anatomische lessen en collecties waren in die jaren veelal openbaar. Ze toonden enerzijds ‘het wonderwerk Gods’, anderzijds benadrukten zij de vergankelijkheid van het menselijke leven. De medische wetenschap was destijds dan ook een unieke mengeling van anatomie, pathologie, filosofie en theologie. Later werden vooral niet opgeëiste lichamen uit gasthuizen of mortuaria gebruikt. In Engeland en Ierland leidde dit zelfs tot graf- en lijkroof, waarvoor speciale wetgeving werd ontwikkeld. In ons land lijkt dit nooit aan de orde geweest.
In 1947 stelde een Amerikaans militair tribunaal, vanwege de vele medische experimenten met gevangenen en het verzamelen van grote hoeveelheden anatomisch materiaal van de slachtoffers van de Tweede Wereldoorlog, de ‘Code van Neurenberg’ op. Hierin werd een begin gemaakt met het opstellen van morele normen voor het bedrijven van wetenschap met gebruikmaking van mensen en menselijke materiaal. Deze code vormde in veel landen de basis voor vrijwillige lichaamsdonatie programma’s.
Nog steeds kunnen emoties hoog oplopen wanneer in anatomische of pathologische collecties preparaten aanwezig zijn waarvan de verwerving onduidelijk is of afwijkt van de huidige maatstaven. Zeker als dit materiaal gekoppeld kan worden aan een specifieke etniciteit. Dat leidt vaak tot moeilijke discussies, waarin verschillen in denken over leven en dood, cultuur en religie en een eventueel verwerken van een ‘lastige’ geschiedenis, al snel de boventoon voeren. De betrokken partijen zouden deze discussie open en weloverwogen moeten voeren om tot een zorgvuldig en bestendig beleid te komen in plaats van snelle ad hoc beslissingen. Ondanks de druk van de media en ook ons eigen gevoel van ongemak om impliciet goedkeuring te geven aan foute praktijken uit het verleden, wil je ook recht doen aan de cultuurhistorische en wetenschappelijke waarde van collecties.
Onze wetenschappelijke inzichten over het leven en de maakbaarheid hiervan zullen de komende decennia nog exponentieel toenemen. Het is de uitdaging om een balans te vinden tussen het toepassen van wetenschappelijke kennis en de geldende ethische opvattingen, mens- en maatschappijbeelden. Het is belangrijk dat wetenschap nooit los komt te staan van de maatschappij. Een anatoom of patholoog blijft altijd moreel verantwoordelijk voor de rechtmatige verwerving van humaan materiaal – afkomstig van een goed voorgelichte donor die in vrijwilligheid tot zijn besluit is gekomen – en de respectvolle uitvoering van onderzoek.