Je leest:

De schaamte voorbij

De schaamte voorbij

Auteur: | 7 juli 2000

Klachten als incontinentie (meer dan de helft van alle middelbare vrouwen) en erectiestoornissen (van tien tot veertig procent bij middelbare en oudere mannen) kunnen de levenskwaliteit ernstig schaden, maar schaamte weerhoudt patiënten er vaak van medische hulp te zoeken. En dat is jammer, want vaak is een effectieve behandeling mogelijk, zo blijkt uit de oratie ‘Recht op kwaliteit’ van uroloog prof. dr. A.A.B. Lycklama Nijeholt. Overigens is hij van mening dat Viagra vergoed moet worden.

“In 1997 werd aan 1173 Nederlanders de – voor het gemak nu wat ingekorte – vraag voorgelegd: hoe classificeert u diverse gezondheidsproblemen in termen van schaamte of moeilijk met uw dokter te bespreken? Er werden 14 gezondheidsproblemen voorgelegd. Het hoogst scoorde seksuele disfunctie, op de tweede plaats stond urine-incontinentie. Als u dan bedenkt dat ‘prostaatklachten’ na ‘depressie’ op de vierde plaats stonden, zult u zich realiseren dat urologen veel met deze schaamte of moeilijke bespreekbaarheid geconfronteerd worden”.

“Via borrelpraat kunt u allen aardig weten hoe het gaat met de rugklachten van Jan, de slechter geworden ogen van Sjaan of de nieuwe hartpillen van Gerard. Maar dat Pim inmiddels geen erecties meer kan krijgen of dat Mien inmiddels luiers draagt, zult u niet weten. Het zal u dan ook niet verbazen dat we, ook in Nederland, de omvang van deze gezondheidsproblemen niet goed kennen, ondanks hun duidelijke impact op kwaliteit van leven”, aldus Lycklama in zijn oratie. En zijn slotconclusie luidde: “In de medische opleiding moet meer aandacht zijn voor deze, voor de patiënt vaak beschamende klachten. Zo kunnen wij als behandelaar, onze eigen schaamte voorbij, een bijdrage leveren aan hun recht op kwaliteit”.

Niets doen is soms optimale zorg

Kwaliteit van leven en kwaliteit van zorg liepen als een rode draad door Lycklama’s betoog. Niet voor niets noemde hij zijn inaugurele rede ‘Recht op kwaliteit’. Zelf zegt hij hierover: “Het begrip ‘recht op kwaliteit’ mag in de gezondheidszorg fraai klinken, het kan in de praktijk wel eens moeilijk zijn om te bepalen wat kwalitatief goede medische zorg inhoudt”. Hij illustreert dit met het voorbeeld van een 77-jarige man die naar de uroloog verwezen wordt omdat bij bloedonderzoek een verhoogde waarde gevonden is van het PSA (prostaat specifiek antigeen). Dit kan wijzen op de aanwezigheid van prostaatkanker. De man heeft verder geen klachten die wijzen op prostaatkanker. “Volgens tabellen heeft deze man, vanwege zijn huidige leeftijd, een geschatte levensverwachting van minder dan 10 jaar. Daarom heeft hij geen baat bij het diagnosticeren van de, gezien de verhoogde PSA-waarde, mogelijk aanwezige prostaatkanker. De kans dat zijn natuurlijke levensloop zal worden ingekort door de eventuele kanker, is daarvoor te klein”, aldus Lycklama.

Eerder had hij al uitgelegd dat bij veel mannen na hun overlijden kanker in de prostaat wordt gevonden, die echter hun levensduur niet beperkt heeft en die ook geen klachten heeft veroorzaakt. Prostaatkanker groeit meestal langzaam, zeker bij oude patiënten. Er zijn dus goede medische redenen om niets te doen. “Meneer P heeft recht op kwaliteit voor wat betreft medische zorg. Goede, optimale medische zorg dwingt echter voortdurend alle betrokkenen afwegingen te maken en is iets geheel anders dan maximale medische zorg.” Het blijkt overigens nog niet gemakkelijk om de patiënt ervan te overtuigen dat niets doen de beste optie kan zijn, ook al is er wellicht sprake van kanker. Lycklama over zijn patiënt, de heer P: “Bij het afscheid nemen kon ik duidelijk zien dat, ondanks een zekere opluchting, zijn bezorgdheid niet was weggenomen”.

Heel veel vrouwen incontinent

Het grootste deel van Lycklama’s oratie was gewijd aan veel voorkomende kwalen die niet de levensduur, maar wel de kwaliteit van leven bedreigen: incontinentie en erectiestoornissen. “Meer dan de helft van de Nederlandse vrouwen heeft wel ongewenst urineverlies. 14% van de Nederlandse mannen boven de 18 jaar heeft soms of vaker een gestoorde erectie. Als wordt gelet op de ernst en de hinder, zitten 8% van de Nederlandse vrouwen en 8% van de Nederlandse mannen hier duidelijk mee. Zij willen hier graag van af maar ze durven er vaak niet over te praten”, aldus de Leidse uroloog.

Problemen met de urine komen bij mannen en vrouwen voor. Bij mannen is vooral vaak sprake van bemoeilijkte urinelozing. De lange urinebuis is vernauwd, meestal als gevolg van prostaatvergroting. Bij vrouwen is de urinebuis slechts enkele centimeters lang. Bij hen is incontinentie de meest voorkomende klacht. Er zijn twee soorten urine-incontinentie, die als ‘urge-’ en ‘stress-incontinentie’ worden aangeduid. ‘Urge’ betekent aandrang. Lycklama: “Tijdens vulling van de blaas behoren geen onwillekeurige blaascontracties op te treden. Gebeurt dit wel, dan wordt dit ervaren als aandranggevoel of als blaaskramp. Als dit gebeurt met drukken die de afsluitdruk in de plasbuis overschrijden, dan leidt dit tot urge-incontinentie oftewel drangincontinentie”.

‘Stress-incontinentie’ ontstaat als de druk op de blaas verhoogd wordt, zoals bij hoesten, lachen, tillen en springen. Als het afsluitmechanisme van de blaas niet optimaal functioneert, verliest de patiënt(e) op zulke momenten urine. Stressincontinentie komt vaker voor na een zwangerschap en bevalling. Uit recent Utrechts onderzoek onder vrouwen van 45 tot 70 jaar blijkt dat stressincontinentie voorkomt bij 29%, urge-incontinentie bij 6%, terwijl bij 23% van de vrouwen een combinatie van beide vormen van incontinentie bestaat. Deze combinatie levert vaker hinder op: één op de drie vrouwen met de gecombineerde vorm van incontinentie geeft aan dat zij fysiek, mentaal en sociaal minder goed functioneren als gevolg van het ongewenste urineverlies. Bij stressincontinentie bedraagt dit percentage 10%, bij de urge-variant 17% van de vrouwen die eraan lijden.

Bekkenbodem versterken

De gebruikelijke behandeling van urge-incontinentie bestaat uit medicamenten die de spanning in de blaas verminderen. Bij stress-incontinentie kan operatief de blaasuitgang worden opgetrokken (‘gesuspendeerd’). Een nieuwe trend is volgens Lycklama het (vaak poliklinisch) inbrengen van een sling of tape. Deze ‘zorgt net als een hangmat voor steun waartegen de plasbuis dichtgedrukt kan worden bij drukverhoging’.

Er bestaat echter nog een andere behandelingsvorm die de patiënt(e) weer meer bewuste controle geeft over de functie van haar blaas. Lycklama: “Hoewel urge-incontinentie en stressincontinentie totaal verschillende ziektebeelden zijn, is het wellicht verrassend dat voor beide bekkenbodemfysiotherapie ook een goede behandeling kan zijn. Deze behandeling omvat veel meer dan de oefentherapie die wel eens in het lokale krantje wordt aangeboden, vaak in groepsverband, aan vrouwen die na zwangerschap wat incontinentieklachten hebben overgehouden. Bij bekkenbodemfysiotherapie wordt naast oefentherapie zonodig gebruik gemaakt van vaginale of anale elektrostimulatie of van biofeedback waarbij de patiënt zelf kan waarnemen in welke mate het aanspannen van de bekkenbodemspieren lukt”.

Hij concludeerde dan ook: “Naar mijn mening verdient bekkenbodemfysiotherapie bij behandeling van zowel stress- als urge-incontinentie maar ook bij ernstige urgeklachten, waarbij hypertonie van bekkenbodemspieren een belangrijke rol kan spelen, meer aandacht. Wel is er behoefte aan meer gestructureerd onderzoek, gericht op de effectiviteit en het werkingsmechanisme van deze behandeling. Dergelijk onderzoek kan ook meer kennis verschaffen over de mijns inziens belangrijke wisselwerking tussen de bekkenbodem en de blaas”.

Een andere manier waarop meer inzicht kan ontstaan in de ‘besturing’ van de spieren in de bekkenbodem, is het onderzoek naar neurotromodulatie. Bij sommige patiënten met ernstige urge-incontinentie kan een pacemaker uitkomst bieden. Door een continue elektrische zenuwprikkeling wordt de werking van de zenuwen naar de blaas en de sluitspier ‘gemoduleerd’. “Deze in San Francisco door Schmidt en Tanagho ontwikkelde behandeltechniek heeft inmiddels zijn bestaansrecht bewezen en wordt, zij het op beperkte schaal, ook in Nederland toegepast. Uit eigen ervaring, na het uitvoeren van meer dan 30 operaties in de afgelopen jaren, heb ik kunnen constateren dat deze behandeling soms spectaculair resultaat kan opleveren”, aldus Lycklama.

Erectiestoornis als psychisch falen

Sinds de introductie van de ‘erectiepil’ Viagra (sildenafil) is de erectiestoornis een onderwerp dat met een zekere regelmaat aandacht in de media krijgt. Dat wil niet zeggen dat er ook serieus over gepraat kan worden als een normale, veel voorkomende gezondheidsklacht. Uit alle enquêtes en andere onderzoeken die in de afgelopen jaren zijn verricht, komt naar voren dat een aanzienlijk deel van de mannen met een erectiestoornis er zelfs niet met de eigen partner over kan praten en evenmin met de (huis)arts. Als men mannen vraagt hoe ernstig zij een erectiestoornis zouden vinden, antwoordt een overweldigende meerderheid dat zij het als een (zeer) ernstig probleem zien.

Erectiestoornissen zijn vaak het gevolg van lichamelijke ziekten (o.a. suikerziekte, hart- en vaatziekten, neurologische ziekten) of medicijngebruik (o.a. bloeddrukverlagende middelen en psychofarmaca), maar veel mannen ervaren het toch nog als persoonlijk, psychisch falen. Deze en andere misverstanden weerhouden mannen met een erectiestoornis er vaak van medische hulp te zoeken.

Ook heerst er nog veel onbekendheid over de veiligheid van de behandeling. Door berichtgeving in de media is ten onrechte de indruk ontstaan dat inname van Viagra gelijkstaat aan een soort Russische roulette. In werkelijkheid is het middel zelf veilig zolang het niet gecombineerd wordt met bepaalde genees- of genotmiddelen (nitraten in harttabletten en ‘poppers’ uit de seksshop). In uitzonderlijke gevallen kan door seksuele inspanning een hartstilstand optreden; dit kan dus ook gebeuren na gebruik van een erectiepil.

Andere behandelingen wél in het pakket

Naast schaamte en irrationele angst kan ook de financiële situatie een rem zijn bij de behandeling van een erectiestoornis. Lycklama sprak zijn verbazing erover uit dat de erectiepil niet door de zorgverzekeraars vergoed mag worden, terwijl andere behandelingen van erectiestoornissen wel in het pakket zitten. Injecties met het middel Androskat worden wel vergoed. In de praktijk blijkt echter het overgrote deel van de patiënten een pil te prefereren boven het zelf toedienen van injecties in de penis.

“In 1998 werden vanwege injectietherapie door de 6500 gebruikers 170 duizend ampullen Androskat afgenomen. Dit komt neer op één injectie per twee weken. De prijs van één Viagra pil is, afhankelijk van de sterkte, 15 tot 20 gulden; zeg maar de prijs van een bioscoopkaartje. Als één patiënt met een erectiestoornis ook één pil Viagra per twee weken vergoed zou krijgen, zou dit per patiënt op jaarbasis 440 gulden kosten. Als de circa 30.000 mannen die nu in Nederland Viagra gebruiken, recht zouden krijgen op deze vergoeding, zou dit jaarlijks een bedrag van 13 miljoen gulden vergen. Ik breng in herinnering dat de totale uitgaven in 1998 voor geneesmiddelen ruim 6,4 miljard gulden bedroegen”.

Nederland zuinig in Europa

“Gezondheidszorg kost veel geld. De uitgaven zijn gestegen van 32 miljard gulden in 1983 tot 64 miljard gulden, het dubbele, in 1998. Dit is per inwoner ca. 4000 gulden. Als deze uitgave wordt gerelateerd aan het bruto nationaal product, dan is het Nederlandse percentage van 8,5 duidelijk lager dan het Duitse met 10,4% en het Franse met 9,9%. In Nederland wordt circa 10% van de totale uitgaven in de gezondheidszorg besteed aan farmaceutische hulp. Dit betekende 6,4 miljard gulden in 1998. Pas sinds kort wordt in discussies over de kosten van geneesmiddelen ook gekeken naar de baten. Een doelmatige farmacotherapie draagt onmiskenbaar bij aan de kwaliteit van onze gezondheid, zowel in het kader van preventie als van behandeling. Met een jaarlijkse uitgave per hoofd van de bevolking van 400 gulden aan medicijnen staan wij in West-Europa onder aan de lijst. In België en Duitsland wordt jaarlijks circa 650 gulden, en in Frankrijk 760 gulden uitgegeven.”

Lycklama concludeerde dan ook: “Natuurlijk heb ik er begrip voor dat de minister de collectieve uitgaven voor de gezondheidszorg in de hand moet houden en ik verwacht dan ook dat patiënten in de toekomst steeds vaker zullen meemaken dat niet alle kosten via de verzekeraar worden vergoed. Maar het staat haaks op innoverende initiatieven, iets wat de overheid zo bepleit, om één middel – Androskat – wel te vergoeden en een ander, effectief, veilig, patiëntvriendelijk en eenvoudig door de eerstelijn voor te schrijven middel geheel niet. Dit is mijns inziens principieel onjuist”.

Dit artikel is een publicatie van Cicero (LUMC).
© Cicero (LUMC), alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 07 juli 2000

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.