Je leest:

De reumatoloog wordt meteen agressief

De reumatoloog wordt meteen agressief

Auteur: | 29 augustus 2003

Reumatologen pakken reuma het liefst zo snel mogelijk aan, en dan meteen met een zware behandeling. Zeker bij patiënten bij wie de ziekte anders ernstige gevolgen gaat krijgen. Genetisch onderzoek helpt om die mensen al in een vroeg stadium te herkennen. Tegelijkertijd begrijpt men dankzij dat onderzoek beter hoe de ziekte ontstaat.

Het was een goede zomer voor de groep van reumatoloog prof. dr. Tom Huizinga. Er verscheen een handvol artikelen met de resultaten van onderzoek van de laatste paar jaar en bovendien is er op 11 september de promotie van Leroy Lard. Veel nieuwe kennis dus over reuma of, preciezer gezegd, over reumatoïde artritis, een ziekte die zich kenmerkt door gezwollen en pijnlijke gewrichten in vooral handen en voeten.

Al lang was bekend dat reuma een auto-immuunziekte is, het gevolg van een afweerfout. Het begint, is het idee, met een reactie van afweercellen tegen een of andere lichaamsvreemde stof of ziekteverwekker. Er ontstaat een ontsteking en daar komen allerlei stoffen bij vrij. Afweercellen gaan die te lijf, maar vallen dan abusievelijk ook lichaamseigen stoffen in gewrichten aan. Daar ontstaat schade en er komen nog meer stoffen vrij waar weer andere afweercellen op reageren. De ontsteking blijft in stand, er raken steeds meer typen afweercellen bij betrokken en de schade in de getroffen gewrichten wordt groter.

Meer details

Maar reumatologen willen meer details: hoe gaat het afweersysteem precies de fout in en hoe blijft die fout in stand. “Onderzoek naar de erfelijke achtergrond is een goede manier om meer te weten te komen,” zegt Huizinga. “De kans om reuma te krijgen is erfelijk bepaald en de kans op een ernstig beloop eveneens. Genetische verschillen tussen mensen met en mensen zonder reuma kunnen ons op het spoor zetten van de mechanismen.”

Vast staat dat er verschillende typen afweercellen bij betrokken zijn, die ontstekingen kunnen aanjagen of juist dempen en die ook nog eens elkaar beïnvloeden. In dat geheel speelt interleukine-10 een sleutelrol. Het is een eiwit dat door verschillende typen witte bloedcellen wordt gemaakt en dat meerdere typen afweercellen beïnvloedt. Zo stimuleert interleukine-10 de zogenoemde regulatoire T-cellen, afweercellen die ontstekingen temperen. Huizinga en collega’s verwachtten daarom: hoe meer interleukine-10 iemand maakt, hoe kleiner de kans op reuma of op ernstige reuma.

Nu verschillen mensen in de hoeveelheid interleukine-10 die ze kunnen maken, en dat verschil is voor 70 procent erfelijk bepaald. Het verschil zit in de promotor, de aan-uitschakelaar, van het gen dat voor interleukine-10 codeert. Huizinga: “We weten niet precies wat het verschil is, maar we hebben wel een DNA-test die helpt om mensen die veel of weinig interleukine-10 te onderscheiden.”

Twee jaar foto’s

Reumatologen deden die test bij mensen die voor het eerst de ‘Early Arthritis Clinic’ bezochten, een speciale voorziening van het LUMC voor patiënten die sinds kort klachten hebben. Zij worden op een systematische manier onderzocht, behandeld en gevolgd en dat levert goed materiaal op voor wetenschappelijke studies. De reumatologen bepaalden het vermogen om interleukine-10 te maken voordat de mensen medicijnen kregen, en volgden het verloop van de ziekte vervolgens twee jaar lang door op vaste tijden röntgenfoto’s te maken van handen en voeten.

Het resultaat was tegengesteld aan de verwachting. Mensen die veel interleukine-10 kunnen maken hebben geen kleinere, maar een even grote kans om reuma te krijgen als anderen. En als ze reuma krijgen, is de gewrichtsschade na twee jaar bij hen groter in plaats van kleiner dan bij de anderen.

Nader onderzoek leverde daar een verklaring voor. Interleukine-10 stimuleert niet alleen de regulatoire T-cellen, die een ontsteking doen doven, maar het stimuleert ook andere afweercellen, en wel B-cellen die de productie van antistoffen verzorgen. En juist deze antistoffen (waaronder de zogenoemde reumafactor) versterken de ontsteking in het gewricht. Huizinga en zijn groep lieten zien dat de mensen die veel interleukine-10 kunnen produceren al bij het eerste bezoek aan de kliniek een hogere concentratie hebben van tegen lichaamseigen materiaal gerichte antistoffen. Zo zijn mensen met reuma die veel interleukine-10 produceren al met al slechter af.

Snelle opsporing

Ook in de spreekkamer komt de nieuwe kennis over de rol van interleukine-10 van pas. Want nu zijn met een DNA-test mensen met beginnende reuma op te sporen die de meeste kans hebben op ernstige problemen, en dus de grootste behoefte aan een goede behandeling. Over die behandeling gaat onder andere het promotie-onderzoek van Lard.

De behandeling van patiënten met reuma is halverwege de jaren negentig drastisch veranderd, vertelt Lard: “Vroeger kregen zulke patiënten eerst middelen om de ontsteking te remmen; dat was dus symptoombestrijding. Pas als dat niet hielp, schreef de arts zwaardere middelen voor, middelen die de afweer onderdrukken. Tegenwoordig beginnen reumatologen met de agressieve middelen, om die vervolgens weer af te bouwen. De vraag is nu vooral: hoe agressief mogen die middelen zijn.”

De resultaten van de nieuwe aanpak zijn beter, maar ze waren amper met die van de oude methode vergeleken. Lard kon dat, dankzij de gegevens van de Early Arthritis Clinic, wel doen. Hij bekeek gegevens van patiënten die daar in de jaren 1993 tot en met 1995 naartoe gekomen waren. Zij hadden de oude behandeling gekregen: de agressieve medicijnen pas gemiddeld vier maanden na het eerste bezoek. En hij nam gegevens van patiënten die van 1996 tot 1998 verwezen waren en bij wie de ziekte meteen, na gemiddeld twee weken, hard was aangepakt. Mensen uit de laatste groep hadden minder last van de ziekte; zij hadden na twee jaar aanmerkelijk minder schade in de gewrichten.

Zware klap

Lard kan zich voorstellen hoe dat komt: “Door meteen een zware klap te geven, voorkom je waarschijnlijk een escalatie van de aanvankelijke afweerreactie die zich tegen lichaamseigen stoffen keert. Je stopt het proces voordat het uit de hand loopt. Als je maanden wacht met zo’n behandeling, kan er al schade zijn ontstaan. Als gewrichten schade oplopen, gebeurt dat namelijk vooral in de eerste twee jaar van de ziekte.”

Maar er kleven ook nadelen aan de nieuwe aanpak. De agressieve middelen hebben namelijk bijwerkingen. Omdat ze het afweersysteem onderdrukken, maken ze de patiënten vatbaarder voor infecties. Bovendien ontstaan er makkelijk maag-darmklachten. En sommige patiënten krijgen ze onnodig, omdat ze nooit ernstige gewrichtsschade gekregen zouden hebben.

“Persoonlijk zou ik ervoor zijn, om iedereen die zich met beginnende reuma meldt zo vroeg mogelijk en zo agressief mogelijk te behandelen,” stelt Lard. “Tegen de bijwerkingen is tegenwoordig veel te doen. Maar nog beter zou het zijn, als je van tevoren wist, bij welke reumapatiënten de ziekte ernstige vormen zal gaan aannemen en een agressieve behandeling het meest zinvol is.”

Wisselende activiteit

Dat was tot nu toe niet zo makkelijk. Artsen konden via bloedonderzoek wel nagaan hoe actief de ontsteking was, maar die activiteit schommelt en een momentopname zegt niet zoveel. De aanwezigheid van reumafactor in het bloed hoeft niet per se te betekenen dat iemand reuma heeft. En vroegtijdige schade aan gewrichten is wel een teken dat de ziekte een ernstig beloop heeft, maar als die schade optreedt is het al te laat voor de nieuwe aanpak, die de schade juist voor wil blijven.

Het erfelijk vastgelegde vermogen om veel interleukine-10 te kunnen maken blijkt nu zo’n aanwijzing te zijn. Het is met DNA-onderzoek te bepalen. Lard onderzocht nog enkele andere aanwijzingen voor het vroeg herkennen van een ernstig beloop.

Aarzelende huisartsen

Reumatologen willen en kunnen dus reuma in een vroeg stadium aanpakken bij mensen voor wie dat zin heeft. Er is nog één voorwaarde: die mensen moeten zich dan wel in een vroeg stadium bij een reumatoloog vervoegen. En daar zit nog een probleem. Lard ontdekte, dat huisartsen patiënten die mogelijk reuma hebben niet meteen verwijzen, en dat ze zeker bij vrouwen lijken te aarzelen. Bij mannelijke patiënten kijkt de huisarts het gemiddeld bijna twee maanden aan voordat hij iemand doorstuurt, bij vrouwen maar liefst drie maanden. Vrouwen zijn hier dus in het nadeel, terwijl reuma juist bij hen vaker voorkomt.

Dat verschil in gedrag ten opzichte van mannen en vrouwen kan Lard niet verklaren. Dat huisartsen de patiënten niet snel verwijzen is wel te begrijpen, want reuma is een ziekte die sluipend begint en niet meteen te herkennen is. Toch zou onmiddellijk doorsturen, ook in twijfelgevallen, beter zijn, is nu gebleken.

Leroy Lard promoveert op 11 september bij prof. dr. Tom Huizinga (afdeling Reumatologie). De titel van zijn proefschrift is Early treatment and immunopathogenesis of patients with recent-onset rheumatoid arthritis.

Dit artikel is een publicatie van Cicero (LUMC).
© Cicero (LUMC), alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 29 augustus 2003

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.