In 2003 schreef de Amerikaanse ethicus en jurist John Robertson een commentaar op de zoektocht naar het ‘duizend dollar genoom’ en de mogelijke gevolgen daarvan. Hij meende dat het nog wel tien tot vijftien jaar zou duren voordat de technologie klaar zou zijn voor het snel en goedkoop in kaart brengen van het volledige menselijke genoom. Ook verwachtte hij dat wetenschappers tegen die tijd zoveel over de werking van het genoom en de precieze relatie met ziekte en gezondheid zouden weten, dat invoering ervan in de gezondheidszorg een overzichtelijke uitdaging zou zijn. Immers, zo voegde hij daar aan toe, de ethische, juridische en maatschappelijke vragen die zich dan zullen aandienen, zijn niet nieuw: het zijn dezelfde kwesties als waarmee we in de gezondheidszorg al lang ervaring hebben, ook zonder het in kaart brengen van het volledige genoom.
Een half uitgekomen voorspelling
Ruim tien jaar later is de werkelijkheid anders. De klinische introductie van de next generation sequencing (NGS) op verschillende terreinen van de geneeskunde staat voor de deur of is al in gang, terwijl de kennis over de precieze werking van het ge-noom nog zeer beperkt is. Robertsons eerste voorspelling is dus aardig uitgekomen, maar de tweede niet. De toepassing van deze nieuwe technologie dient zich immers al aan terwijl deze nog lang niet is uitgekristalliseerd. Ook staan de voordelen ervan (in termen van geneeskunde-op-maat) nog onvoldoende vast en er moet nog veel meer gebeuren dan alleen nagaan hoe be-paalde ongewenste gevolgen kunnen worden voorkomen. Er is dan ook zeker geen sprake van ‘een overzichtelijke uitdaging’ bij de toepassing van de nieuwe genetische technieken in de gezondheidszorg. Daarom is het goed dat in Nederland de minister besloten heeft er voorlopig aan vast te houden dat het medische DNA-onderzoek (monogene ziekten) en de complexe erfelijkheidsadvisering alleen mag gebeuren door centra met een vergunning onder de Wet bijzondere medische verrichtingen. Dat alleen ervaren counselors zich bezighouden met het geven van informatie en advies verkleint in ieder geval de kans op schadelijke gevolgen van beslissingen op grond van onjuiste of onvoldoende afgewogen informatie.
En wat te denken van Robertsons opmerking dat de toepassing van deze technologie geen nieuwe normatieve (ethische en juridische) vragen oproept? Klopt dat? Voor een deel wel. Problemen rond het ontdekken van niet gezochte en mogelijk niet gewenste bevindingen doen zich ook voor bij meer traditionele vormen van genetisch onderzoek. En er zijn al langer vragen over de haalbaarheid van informed consent (het geven van toestemming van de patiënt nadat deze volledig is geïnformeerd over wat er gaat gebeuren en wat er valt te verwachten). Ook over het informeren van verwanten over erfelijke aandoeningen, het wel of niet testen van kinderen en het bewaren van gegevens en voorkomen dat daarvan misbruik wordt gemaakt, is al lang en breed nagedacht. In zoverre is er met de next generation sequencing niets nieuws onder de zon.
Er is echter wel sprake van een belangrijk verschil in schaalgrootte tussen de traditionele genetische technieken en de volgende generatie die nu voor de deur staat. Zo is het aantal genen waarnaar gekeken kan worden vele malen groter dan weleer en de toepassing ervan zal een veel hogere vlucht nemen dan het traditionele genetische gezondheidsonderzoek. Dit doordat de techniek gemakkelijker is toe te passen vanwege de hoge snelheid en de lage prijs ervan. Daardoor zijn de vragen misschien niet nieuw, maar zijn de uitdagingen wel groter en lastiger. Dat kan betekenen dat oude antwoorden niet goed meer voldoen en dat naar nieuwe oplossingen moet worden gezocht.
Recht op weten en niet-weten
Neem de toepassing van de next generation sequencing in het kader van diagnostiek. Daar kunnen verschillende dingen mee worden bedoeld. Zolang het gaat om het aflezen van het hele genoom, gevolgd door een gerichte analyse van alleen die genen waarvan men vermoedt dat ze de oorzaak zijn van het probleem van de patiënt, is dat niet echt anders dan traditionele genetische diagnostiek. Maar soms weten artsen niet waar in het genoom ze de oorzaak van het probleem moeten zoeken. NGS maakt het mogelijk om veel breder in het genoom te kijken. Dat heeft onvermijdelijk tot gevolg dat men behalve de oorzaak van het probleem, ook allerlei andere kennis over de gezondheidsvooruitzichten van de patiënt te weten kan komen.
Redenerend vanuit de vertrouwde ethische en juridische kaders zou de patiënt (of diens vertegenwoordiger) dit van te voren moeten weten om weloverwogen te kunnen beslissen zo’n test wel of niet te ondergaan. Ook moet de patiënt in staat worden gesteld aan te geven dat hij of zij bepaalde nevenbevindingen niet wil vernemen (het ‘recht op niet-weten’). Het is echter duidelijk dat het volstrekt onmogelijk is om alle mogelijke uitkomsten van brede NGS-diagnostiek van te voren met de patiënt te bespreken, want dat zijn er eindeloos veel. Het klassieke model van informed consent voldoet hier niet. Sommigen menen dat het bij genoombrede diagnostiek het beste is geheel af te zien van het bieden van keuzemogelijkheden. Dat zou betekenen dat de invoering van NGS niet goed mogelijk is zonder een belangrijk patiëntenrecht overboord te zetten.
De twee gezichten van technologie
Technologie op zich draagt niet altijd bij aan betere zorg. Dat hangt ervan af of die technologie op een verantwoorde manier kan worden ingezet en meer lusten dan lasten oplevert. Als dat niet zo is, kan technologie juist averechts werken. Technologie heeft vaak twee gezichten en laat zowel goede kanten als slechte kanten zien. Zo krijgen vrouwen aan het begin van hun zwangerschap veel onderzoek aangeboden: bijvoorbeeld bloedonderzoek naar leverziekte (hepatitis B) en hiv, en diverse tests om structurele afwijkingen of chromosomale afwijkingen bij de foetus op te sporen. Het eerste is zonder meer positief, omdat hiermee complicaties bij de moeder en het kind kunnen worden voorkomen. Het tweede soort tests is echter lastiger. De zwangere vrouw moet bedenken of ze het onderzoek wel willen laten uitvoeren en wat ze zou doen als de uitslag onverhoopt minder gunstig is. Ze zou bijna vergeten dat het ook leuk is om zwanger te zijn!
Deze technieken garanderen geen gezondheid of een gezond kind. Laten we vooral niet vergeten dat vrouwen voldoende tijd en persoonlijke aandacht behoren te krijgen van hun zorgverleners. Hoe voor de hand liggend het misschien ook klinkt, de uitkomst van de bevalling blijkt beter als deze wordt begeleid door een verloskundige en als die verloskundige zolang mogelijk bij de vrouw aanwezig is tijdens de bevalling. Suze Jans
Vervagende grenzen tussen screening en diagnostiek
Een tweede kanttekening bij de opmerking dat er ‘niets nieuws onder de zon’ zou zijn, is dat de toepassing van de next generation sequencing ertoe kan leiden dat grenzen tussen praktijken (zoals tussen diagnostiek en screening, of tussen zorg en wetenschap) in toenemende mate vervagen. Daardoor wordt ook onduidelijk welke ethische en juridische kaders gebruikt moeten worden en zullen die kaders aan scherpte en overtuigingskracht inboeten. Neem bijvoorbeeld het onderscheid tussen diagnostiek en screening. Diagnostiek is medisch onderzoek in antwoord op een hulpvraag van de patiënt. Screening is een ongevraagd aanbod van medisch onderzoek aan mensen die zelf nog geen aanleiding hebben om wegens klachten of een belaste familiegeschiedenis, medische hulp te zoeken. Denk hier aan het bevolkingsonderzoek naar borst- of darmkanker. Vanwege dat ongevraagde karakter gelden voor screening andere voorwaarden dan voor diagnostiek. Zo mag men bij screening niet uitgaan van een veronderstelde toestemming (implicit consent) van de potentiële deelnemers en moet van te voren vaststaan dat de voordelen van deelname duidelijk opwegen tegen de aanwezige nadelen.
Bij de eerder genoemde brede variant van de NGS-diagnostiek is bij voorbaat duidelijk dat de kans op nevenbevindingen met voorspellende betekenis niet onaanzienlijk is, naast een vrij grote kans op afwijkende uitkomsten waarvan de klinische betekenis nog onduidelijk is. Dan rijst de vraag of deze vorm van diagnostiek in bepaalde opzichten niet dicht in de buurt komt van screening. Moet je hier spreken van ‘diagnostiek met een onvermijdelijke bijvangst’ of eerder van ‘screening met een diagnostische aanleiding’? Dat heeft consequenties voor de mate waarin van te voren met de patiënt moet worden besproken welke nevenbevindingen deze wel en niet wenst te vernemen. Recente Amerikaanse richtlijnen komen neer op het bewust vermengen van diagnostiek en screening. Aanbevolen wordt dat bij iedereen die NGS-diagnostiek ondergaat, niet alleen naar de oorzaak van het klinische probleem moet worden gezocht, maar bovendien gericht moet worden gekeken naar mogelijk ziekteveroorzakende mutaties in enkele tientallen genen. Wie dat niet wil, komt niet voor NGS-diagnostiek in aanmerking. Kennelijk ziet men dit aanvullende onderzoek eenvoudig als een meer uitgebreide vorm van diagnostiek. Maar zinvol of niet, het is hoe dan ook een vorm van screening waarvoor de expliciete en afzonderlijke toestemming van de persoon in kwestie noodzakelijk is.
Een andere vertrouwde afbakening die met de introductie van NGS onder druk komt te staan is, is die tussen zorg en weten-schap. De Europese beroepsgroep van klinisch genetici stelt dat men bij NGS-diagnostiek niet breder in het genoom moet kijken dan nodig is om de hulpvraag van te patiënt te beantwoorden. Critici vinden dat standpunt onverantwoord, omdat dit de vooruitgang van medische kennis belemmert. Het zou de mogelijkheid om bij patiënten ontdekkingen te doen die leiden tot nieuwe kennis over de betekenis van genetische variatie, onvoldoende benutten. Volgens het bestaande ethische en juridische kader is het doen van ontdekkingen echter geen doel van de patiëntenzorg, maar van het wetenschappelijk onderzoek. In de zorg voor patiënten gaat het uitsluitend om goede hulpverlening. Het door elkaar halen van die doelen is problematisch, omdat dit patiënten tot proefpersonen maakt zonder dat ze daarvoor een bewuste keuze hebben kunnen maken.
Geboren met een volledige genoomscan
Een laatste voorbeeld van vervagende grenzen betreft het onderscheid tussen genetische screening of diagnostiek in de zwangerschap en het verrichten ervan bij pasgeborenen en kinderen. In die verschillende situaties (voor en na de geboorte) heeft genetisch onderzoek een verschillende doelstelling. Prenatale screening en diagnostiek zijn bij uitstek gericht op het opsporen van niet-behandelbare aandoeningen bij het ongeboren kind, die voor de zwangere en haar partner reden kunnen zijn de zwangerschap af te breken. Daar ligt een belangrijk verschil met screening of diagnostiek bij kinderen, die altijd gericht moet zijn op het gezondheidsbelang van het kind zelf. Tot nu toe waren dit terreinen die elkaar niet raakten. Maar de op NGS gebaseerde prenatale screening zal dat veranderen. Als straks bij ieder ongeboren kind naar het volledige genoom wordt gekeken, is het onvermijdelijk dat kinderen worden geboren van wie al bekend is dat ze de aanleg hebben voor een ziekte die zich pas veel later in het leven openbaart. De huidige richtlijnen voor voorspellende genetische diagnostiek achten het testen van kinderen op dergelijke aandoeningen onverantwoord, tenzij er behandelingen bestaan waarmee al op de kinderleeftijd moet worden begonnen. Anders valt er alleen maar nadeel te verwachten van de wetenschap dat men later in het leven – zeer waarschijnlijk – zo’n ziekte zal krijgen. Ook kan het kind dan later niet meer zelf kiezen tussen weten en niet-weten.
Hoe moet straks, in het scenario van een genoombrede prenatale screening, worden omgegaan met de spanning tussen het belang van de zwangere vrouw en dat van het toekomstige kind? Enerzijds het belang dat de zwangere vrouw heeft bij informatie die haar in staat stelt om te beslissen of ze haar kind met een ernstige aandoening wel of niet ter wereld wil laten komen en anderzijds het mogelijke belang van het kind bij niet-weten als de moeder vervolgens besluit haar zwangerschap toch uit te dragen. Betekent dit dat bepaalde aandoeningen geen voorwerp van prenatale screening mogen zijn en dat filters moeten worden gebruikt om te voorkomen dat informatie over die aandoeningen wordt verkregen of meegedeeld? Of moet de conclusie zijn dat screening op dergelijke aandoeningen alleen aanvaardbaar is als de zwangere vrouw van te voren laat weten bij een ongunstige uitslag om abortus te zullen vragen?
Her-ijken van bestaande kaders
De vragen die de mogelijke toepassingen van de next generation sequencing oproepen, zijn niet allemaal nieuw. Wel nieuw is de schaal waarop deze mogelijkheden zich aandienen en het effect daarvan op de ethische uitdagingen. Nog belangrijker is wat er gebeurt met de vertrouwde normatieve kaders die ons helpen zulke vragen te beantwoorden. Doordat vertrouwde grenzen tussen diagnostiek en screening, tussen zorg en wetenschap, tussen prenataal en postnataal vervagen, verliezen de voor die terreinen richtinggevende kaders hun vanzelfsprekendheid. Dat leidt tot een dubbele opdracht voor de ethiek: bijdragen aan een zorgvuldige introductie van NGS door aan te geven waar bepaalde ontwikkelingen wringen met belangrijke uitgangspunten, die tot nu toe golden; en nagaan waar de eigen kaders en uitgangspunten moeten worden herzien of opnieuw geijkt. Alleen dan kunnen die kaders richting blijven geven aan de toepassing van nieuwe wetenschappelijke kennis in de gezondheidszorg.