Doordat de samenleving wordt geconfronteerd met nieuwe bedreigingen op het terrein van de infectieziekten, zoals nieuwe infectieuze en resistente micro-organismen, moeten we op onze hoede zijn. Waakzaamheid en snelle actie zijn geboden in de hele keten van de curatieve en publieke gezondheidszorg: van de detectie van het percentage bacteriën dat ongevoelig is voor antibiotica tot het in de gaten houden van het aantal patiënten dat is geïnfecteerd met besmettelijke ziektekiemen en het vervolgens opsporen en uitschakelen van de bron. Op deze wijze wordt geprobeerd de collectieve ziektelast van infectieziekten te beperken tot een aanvaardbaar niveau. Het motto daarbij is: ‘vroege detectie, vroege respons’. Dat betekent dat de waakzaamheid aan het begin van de keten moet staan. Vroegtijdige signalering van de dreiging van nieuwe of bekende infectieziekten wordt gevolgd door het schatten van de gezondheidsrisico’s, het onderzoeken en verifiëren van de betreffende bedreiging en het wegen van mogelijke maatregelen. Dit om een objectieve basis te creëren voor gerichte bestrijding. Deze aanpak wordt wel aangeduid als epidemic intelligence. Dit verzamelen van informatie over mogelijke infectieuze uitbraken kent een systematische, gestructureerde, component en een ongestructureerde, informele, component. Het is als de afdeling van James Bond die zich bezighoudt met gebeurtenissen die de wereld in het algemeen en die van het Britse rijk in het bijzonder kunnen bedreigen. Bonds baas ‘M’ baseert haar beslissingen op informatie die tevoorschijn komt uit de voortdurende stroom van indicatoren die iets zeggen over bepaalde aspecten van de samenleving, in dit geval de infectieziektelast (de indicator based informatie). Zo moeten artsen melding maken als ze patiënten tegenkomen met bijvoorbeeld hepatitis A, B en C, kinkhoest en tuberculose. En ook bij iedere onverwachte patiënt – of verzameling overeenkomstige patiënten – met een mogelijk besmettelijke ziekte. Maar ‘M’ houdt ook rekening met ongestructureerde informatie uit allerlei bronnen, zoals media, geruchten, spontane meldingen en internet (de event based informatie), bij uitstek het domein van 007.
Het ondefinieerbare definiëren
Sinds de jaren ’90 hebben veel landen geïnvesteerd in surveillancesystemen om een toenemend aantal indicatoren voor specifieke ziekten te bewaken. Dat is mogelijk geworden door de toegenomen informatisering in de gezondheidszorg. Een probleem daarbij is echter dat je al van te voren moet weten welke ziekten je in de gaten wilt houden. Nieuwe ziekteverwekkers of een onverwachte opkomst van oude bekende ziekten kunnen met zulke surveillancesystemen gemakkelijk worden gemist. Daarom is men niet alleen gaan kijken naar specifieke ziekten, maar ook meer naar syndromen die als tekenen van een infectieziekte worden beschouwd. Bijvoorbeeld het aantal mensen dat in een ziekenhuis wordt opgenomen met een longontsteking of sepsis – een ernstige infectie van de bloedbaan. Zo kan men toch ‘het ondefinieerbare definiëren’. Zo’n ‘syndroomsurveillance’ blijkt een waardevolle aanvulling op de ziektespecifieke surveillance. Toch kunnen ook met een dergelijke surveillance niet alle infectieuze gebeurtenissen op tijd worden opgespoord. Zo denken epidemiologen nu dat we in 2006 een verzameling gevallen van Q-koorts hebben gemist. Ze hebben geen verband gelegd tussen een meer dan gebruikelijk aantal patiënten dat in het ziekenhuis terechtkwam met luchtweginfecties in een bepaalde periode en uit een bepaald gebied met een geitenbedrijf dat toen veel abortussen kende. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat slechts ongeveer 40 procent van de eerste informatie over een epidemische toename van infectieziekten uit systematische surveillance komt. De rest wordt opgepikt uit informele bronnen.
Een dreigende epidemie wordt vaak herkend doordat professionals, zoals artsen, dierenartsen en journalisten, ongewone lokale gebeurtenissen melden. Dat kunnen geruchten zijn binnen het professionele veld of berichten in de traditionele media en steeds vaker via sociale media, zoals blogs, tweets en discussiefora op internet. Ook kan een toename van hulpvragen bij specialisten en huisartsen tot een alarm leiden. De informatie uit gestructureerde en informele bronnen heeft pas betekenis als zij systematisch wordt beoordeeld en als ‘juist’ wordt gekwalificeerd. Daarbij moet ook een oordeel worden gevormd over de betrouwbaarheid van de informatiebronnen en de mogelijke schadelijke effecten van de infectie voor de samenleving. Op grond van dat oordeel wordt bepaald of een waarschuwing noodzakelijk is en wie gewaarschuwd moet worden. Deze surveillancesystemen hebben een duidelijke infrastructuur nodig om continu gegevens (meestal uit de gezondheidszorg) te kunnen verzamelen en analyseren. Er moeten heldere afspraken zijn over wie welke gegevens verzamelt en gebruikt, aan wie moet worden gerapporteerd en hoe de privacy van patiënten wordt gewaarborgd. In Nederland leunen we zwaar op de meldingen van artsen over een groot aantal infectieziekten die in de wet Publieke Gezondheid worden genoemd.
Webcrawlers
De tweede ‘lossere’ component van epidemic intelligence gebruikt vooral publieke informatie in media, wetenschappelijke publicaties, presentaties op congressen en informatie uit professionele netwerken. Daarvoor zijn technieken nodig waarmee beschikbare informatiebronnen voortdurend worden gescand op bepaalde trefwoorden. Ook moeten de surveillanten actief zijn in tal van professionele netwerken om informatie over epidemiologische gebeurtenissen op te kunnen vangen. Voor het voortdurend verzamelen van informatie op het internet zijn verschillende systemen die sets van trefwoorden detecteren en de webgegevens doorgeven aan de medewerkers van centra die voor epidemic intelligence verantwoordelijk zijn. Dit is vergelijkbaar met de wijze waarop terreurbestrijding via internet plaats heeft. Door de exponentiële toename van beschikbare informatie is er steeds meer behoefte aan geautomatiseerde ondersteuning van de beoordeling daarvan. In Canada is een systeem ontwikkeld dat automatisch het web afzoekt naar specifieke sets van trefwoorden (webcrawling). Het Europese Joint Research Centre heeft Medisys ontwikkeld, dat ook automatisch beoordeelt of de gezochte onderwerpen zijn gestegen in de belang stelling. Zoekmachines op internet, zoals Google, maken ook gebruik van zulke technieken. Google heeft zelfs een stichting opgezet ten behoeve van het goede doel. Hun Flutrends ziet, op basis van specifiek zoekgedrag van internetgebruikers, de stijging van de griep twee weken eerder dan de gebruikelijke huisartsenpeilstations. Een vergelijkbaar instrument in Nederland en België is de Grote Griepmeting waarbij mensen zelf kunnen invullen of ze griep hebben. Hoewel de geavanceerde technieken voor epidemic intelligence nieuw zijn, is er overigens in feite weinig nieuws onder de zon. Al vanaf het moment dat samenlevingen maatregelen hebben genomen om zich te beschermen tegen specifieke besmettelijke ziekten, maakt men gebruik van allerlei observaties en geruchten. Dat buitenlandse steden bezoekers uit Nederland weerden ten tijde van de Amsterdamse pestepidemieën rond 1665, is daarvan een voorbeeld.
Surveillance van antibioticaresistentie
prof. dr. Henri Verbrugh
In sommige landen, zoals de VS, zijn campagnes nodig om het antibioticagebruik in te dammen en zo de resistentie van bacteriën terug te dringen.
CDC
Voor de bestrijding van antibioticaresistentie is het nodig te weten wanneer, waar en in welke vorm en mate resistentie optreedt. Een gedetailleerd inzicht in het vóórkomen van antibioticaresistentie maakt het mogelijk de juiste maatregelen te nemen. Ook wil men weten of de genomen maatregelen het beoogde effect hebben, of ze ook leiden tot minder resistentie. Daartoe moeten resistentiegegevens gedurende langere tijd systematisch worden verzameld en geanalyseerd. Die informatie moet ter beschikking komen aan degenen die verantwoordelijk zijn voor de bestrijding van resistentie. Dit voortdurende proces van gegevens verzamelen, analyseren en rapporteren heet surveillance. Surveillance van antibioticaresistentie vindt plaats op lokaal niveau (vooral in ziekenhuizen), op landelijk en op Europees niveau. Omdat resistentie van micro-organismen ontstaat door het gebruik van antibiotica wordt vaak ook gekeken naar de toepassing van antibiotica. Daardoor kunnen resistentie en antibioticagebruik in onderlinge samenhang worden beoordeeld, wat kan leiden tot aanpassingen in het antibioticagebruik. Niet alleen in de medische sector worden veel antibiotica toegepast, ook in de landbouw en veeteelt. Ook daar ontstaan dus microorganismen die ongevoelig zijn voor antibiotica. Via het voedsel kunnen die de mens bereiken. Daarom strekt de surveillance van het antibioticagebruik en de resistentie zich ook uit tot de landbouw en veeteelt. Periodieke rapportages vanuit de verschillende surveillancesystemen zijn vrij beschikbaar via het internet (www.swab.nl, www.rivm.nl/earss en www.cvi.wur.nl).
Muggen vangen
Behalve het screenen van informatie die, al dan niet via internet, de wereld over gaat, trekken surveillanten er ook zelf op uit om specifieke gegevens te verzamelen. Zo zoekt de GGD actief naar zieke mensen. Met het tellen van zieken, lopen de waarnemers altijd achter de feiten aan, want het kwaad is dan al geschied. Kijken naar syndromen, die op de ziekte zouden kunnen wijzen, is al iets beter, maar nog beter is het in de gaten houden van de overdacht van de ziekteverwekkers. Zijn er bijvoorbeeld uitheemse muggen in Nederland aanwezig die dengue kunnen overbrengen? Of zijn er veranderingen in het gedrag van mensen die risico lopen een infectieziekte te verspreiden, zoals homomannen of gezondheidswerkers? Zo vangt het Centrum Monitoring Vectoren muggen op Nederlandse risicobedrijven, zoals importeurs van autobanden, kassen waar Chinese bamboescheuten worden gekweekt en bij vrachtwagens die uit verre bestemmingen komen. Dit in verband met de mogelijke verspreiding van malaria en knokkelkoorts. Ook het menselijke gedrag wordt in de gaten gehouden. Als het vrijen zonder condoom toeneemt, is dat een garantie voor de stijging van het aantal seksueel overdraagbare aandoeningen. Als in ziekenhuizen de aandacht voor hygiëne, zoals handen wassen, verslapt, wordt vervolgens een stijging van ziekenhuisinfecties geconstateerd.
Nog eerder in de keten van de uitbraak van een infectieziekte is het in de gaten houden van de verwekkers zelf en van hun bronnen, zoals knaagdieren, vleermuizen, geiten en koeltorens. De jaarlijkse analyse van de virulentie van het griepvirus, ook om op tijd een influenzavaccin te kunnen maken, is daarvan het bekendste voorbeeld. Ook de bacteriën die kinkhoest veroorzaken (Bordetella) veranderen langzaam en sommige van die vormen zijn agressiever en besmettelijker dan andere. Vleermuizen worden geregeld gecontroleerd op de aanwezigheid van het virus dat hondsdolheid veroorzaakt en teken worden onderzocht op de verwekker van de ziekte van Lyme. Legionella, de bacterie die de veteranenziekte veroorzaakt, is een ander voorbeeld. Deze bacteriën gedijen in lauwwarm water, zoals koeltorens van gebouwen, die dan ook berucht zijn als bronnen van deze infectieziekte. Eigenaren zijn verplicht de aanwezigheid van de legionellabacterie te meten en te bewaken. In de Verenigde Staten telt men in sommige regio’s het aantal knaagdieren om te kunnen voorspellen of er veel hantavirussen zullen komen en er dus een grotere uitbraak van infectieuze long- en nierziekten valt te verwachten.
Wet- en regelgeving
Maar je hoeft niet te wachten tot er meer knaagdieren komen of legionellabacteriën in koeltorens zitten. Uit klimaatveranderingen kunnen nog eerder mogelijke uitbraken van infectieziekten worden voorspeld. Zo is de productie van de door knaagdieren geliefde piñonnoten een indicatie voor het aantal te verwachten knaagdieren het komende seizoen en die productie hangt ondermeer af van de hoeveelheid neerslag ter plekke in het Zuidwesten van de Verenigde Staten. Deze wordt weer beïnvloed door El Niño, een veranderende warme golfstroom voor de kust van Peru. Als er in Nederland tijdens de zomer een omslag is van een lange droge tijd naar een vochtige periode, dan steekt de veteranenziekte vaker de kop op omdat deze omslag gunstig is voor de bacterie. En in Oost-Afrika kan men aan de hand van patronen van neerslag en temperatuur uitbraken van de met muggen samenhangende Rift Valleykoorts voorspellen.
Systemen voor vroege detectie en vroege respons zijn er op zowel lokaal en regionaal niveau als op nationaal en internationaal niveau. Op het regionale niveau is de cirkel van detectie en respons vaak klein: een arts of microbioloog neemt iets ongebruikelijks waar, pakt de telefoon en bespreekt dit met een collega van de GGD. Op landelijk en zeker op internationaal niveau is zowel het vergaren van informatie als het organiseren van een adequate reactie complexer. Daar schrijven regels, wetten en internationale verdragen voor hoe moet worden gehandeld. De Europese Unie en de Wereldgezondheidsorganisatie bijvoorbeeld, houden zich daarmee bezig. Zo zijn er sinds 2005 de International Health Regulations waaraan alle VN-lidstaten zich hebben verbonden. In Europa is het European Centre for Disease Prevention and Control in het Zweedse Stockholm gericht op vroege detectie, zodat een vroege gemeenschappelijke en gecoördineerde reactie op een dreigende uitbraak mogelijk is.