Prof. dr. Herman Goossens is sinds 1 januari 2000 voor één dag in de week hoogleraar in de medische microbiologie in Leiden. De andere dagen zijn voor Antwerpen: hoogleraarschap aan de universiteit, hoofd van het Laboratorium voor Microbiologie en directeur van de afdeling Klinische Pathologie van het universitaire ziekenhuis. Dat hij het traditionele inaugurele college zo lang heeft uitgesteld is gezien zijn overvolle agenda begrijpelijk. Of werd Goossens zich van de urgentie bewust toen hij besefte dat Leiden binnenkort onder water staat: “Na het lezen van het Pentagon-rapport over klimaatveranderingen heb ik snel de datum van mijn oratie vastgelegd!”
Bacteriële superrassen
Die datum was vrijdag 16 april en Goossens’ affiniteit met doemscenario’s dreunde al door in de titel: ‘Infectieziekten in de toekomst: een dubbeltje op zijn kant’. Want al was het de hoogste tijd voor een Leidse oratie, het is volgens Goossens de állerhoogste tijd om alarm te slaan. Om de wereld te waarschuwen voor de dreigende opmars van de antibioticumresistente bacterie. Om vooral huisartsen wakker te schudden die nog steeds te veel antibiotica voorschrijven en aldus onbewust en ongewild bacteriële superrassen kweken:
“In tegenstelling tot aids en sars, die men aanvoelt als een onmiddellijke en acute bedreiging, vormt antibioticaresistentie veeleer een chronische bedreiging. Je kunt het vergelijken met zure regen, opwarming van de aarde of vergroting van het ozongat: ook hier is het moeilijk de bevolking, en vooral de beleidsmakers te overtuigen van het directe gevaar en de noodzaak onmiddellijk ingrijpende maatregelen te nemen. Daarom is het moeilijk artsen te overtuigen minder antibiotica voor te schrijven, deze niet nodeloos tegen virale infecties in te zetten. Onderzoek heeft uitgewezen dat een derde tot de helft van alle antibioticarecepten overbodig is.”
Goossens begon het betoog door zijn publiek er fijntjes op te wijzen dat we in en op ons lichaam 1 tot 2 kilogram bacteriën meezeulen, dat op ons bureau 400 keer méér bacteriën leven dan op een wc-bril en dat één euromunt er duizenden tegelijk vervoert. En we mogen dan op zoek zijn naar leven op Mars, we kennen nog niet één procent van alle aardse bacteriesoorten. We zijn omgeven door een enorm reservoir van micro-organismen, die onder gepaste omstandigheden zouden kunnen recombineren, met nieuwe infectieziekten als mogelijk gevolg. Helaas bieden overbevolking, mobiliteit, intensieve voedselproductie, seksueel gedrag, armoede, afbouw van volksgezondheidssystemen en broeikaseffecten hiertoe volop gelegenheid: er zijn de afgelopen jaren meer infectieziekten bijgekomen dan in de afgelopen eeuwen.
Steeds weer vinden bacteriën een antwoord op nieuw geïntroduceerde antibiotica. Bacteriën wapenen zich tegen antibiotica door ze bijvoorbeeld de cel uit te pompen of door ze met enzymen af te breken (1) of te inactiveren (2). Andere opties zijn de aanmaak van antibiotica-ongevoelige eiwitten of het veranderen van de celwand om antibiotica buiten de deur te houden. (klik op de afbeelding voor een grotere versie)
Etnische groepen
En wat te denken van de dreiging dat genetisch gemanipuleerde micro-organismen straks specifiek bepaalde etnische groepen kunnen decimeren? Of dat terroristen micro-organismen gaan inzetten om onze kwetsbare voedingsindustrie te vernietigen? Of dat we simpelweg het slachtoffer worden van een flater? Tussen oktober 2004 en februari 2005 stuurde het College of American Pathologists naar 4000 laboratoria in de wereld het jaarlijkse testmonster griepvirus. Maar dit keer bleek het per ongeluk H2N2 te bevatten, een griepvirus dat in 1957 een wereldwijde epidemie met twee miljoen doden veroorzaakte!
De flater waarover Goossens zich vooral opwindt is de schromelijke onderschatting van de mogelijkheden die bacteriën hebben om de werking van antibiotica te neutraliseren. Een doemscenario dat al in 1945 werd geschetst door Sir Alexander Fleming, die 17 jaar eerder bij toeval de bacteriedodende eigenschappen van Penicillium notatum had ontdekt: lage dosering en zelfmedicatie zouden kunnen leiden tot selectie en verspreiding van resistente bacteriën. Maar na de Tweede Wereldoorlog ontstond een stroom aan nieuwe antibiotica en zodra bacteriën resistent werden ontdekte men wel weer nieuwe stoffen. Antibiotica werden op grote schaal geconsumeerd, verwerkt in cosmeticaproducten, gebruikt als groeibevorderaar bij biggen, kuikens en zelfs kleine kinderen. “Eigenlijk zijn we vijftig jaar geleden begonnen met een gigantisch en uniek biologisch experiment”, merkt Goossens niet zonder sarcasme op: “het blootstellen van bacteriën bij mens, dier en plant aan tonnen antibiotica. Hierdoor is méér in het bacteriegenoom veranderd dan tijdens miljoenen jaren tevoren. Infectieziekten als longtuberculose, hersenvliesontsteking en zware longontsteking worden nu niet meer zo gemakkelijk overwonnen”.
De “resistentie top 10” van de meest resistente (tegen antibiotica) ziekteverwekkers. (klik op de afbeelding voor een grotere versie)
Doktersbriefje
Goossens’ onderzoek naar Europees antibioticumgebruik leerde dat het Zuiden meer verbruikt dan het Noorden, dat de Belgen tot de grootste slikkers van de EU behoren en, opvallend genoeg, hun Noorderburen tot de laagste (het scheelt een factor drie). Dat heeft te maken met met diepgewortelde cultuurverschillen: de Latijnse cultuur versus het calvinisme. Als Nederlanders zeggen dat ze verkouden zijn, hebben Vlamingen ‘bronchitis’. Nederlanders zieken het uit met een aspirientje, Vlamingen stappen naar de dokter en willen medicijnen.
In België zijn veel artsen en geen wachtlijsten. Belgen hebben een doktersbriefje nodig als ze een dagje ziek thuisblijven. Ze kijken tegen de dokter op en verwachten domweg dat deze iets voorschrijft. Zo niet dan vluchten ze naar de concurrent of naar de apotheker. Georganiseerd overleg tussen huisarts, specialist en apotheker is er nauwelijks en dus is er ook nauwelijks discussie over medicijnen.
Ook toonde Goossens aan dat antibioticagebruik in Europa hoger is naarmate minder borstvoeding wordt gegeven, meer kinderen naar de crèche gaan, patiënten minder afwachtend zijn, er meer me-too-antibiotica verkrijgbaar zijn: antibiotica onder een andere merknaam die ofwel identiek zijn, ofwel eenzelfde werkingsmechanisme hebben (hoe meer me-too, hoe meer reclame, hoe hoger de consumptie).
Ziekenhuishygiëne
Het gevolg is een alarmerend hoge antibioticumresistentie. Kan het tij nog worden gekeerd? Goossens vestigt zijn hoop op verminderd voorschrijven en verbetering van de ziekenhuishygiëne. “In België hebben we sedert 2000 jaarlijks nationale publiekscampagnes georganiseerd en sedertdien is het voorschrijven van antibiotica jaarlijks met 7 procent gedaald en de penicillineresistentie van de pneumomkok verminderd.”
Van nieuwe antibiotica verwacht Goossens echter geen soelaas. Sedert 1962 zijn er slechts twee met een nieuw werkingsmechanisme ontdekt en wat in de pijplijn zit is bijna louter me-too en niets tegen multiresistente ziekenhuisbacteriën. Genoomonderzoekprogramma’s hebben gefaald en onderzoek naar nieuwe antibiotica dreigt met alle verworven kennis en ervaring te verdampen. “Wellicht zullen we dezelfde evolutie zien als in de virologie: ontwikkeling van middelen gericht tegen welbepaalde targets. Maar hiervoor zullen we een beroep moeten doen op snellere diagnostiek.”
Ook over moleculaire diagnostiek moet Goossens het een en ander kwijt: “Die heeft een imagoprobleem. Waar ziekenhuisdirecties geen vragen stellen bij aankoop van duurdere radiologische toestellen die wel mooiere plaatjes opleveren maar geen betere diagnose, moet de aankoop van automaten voor moleculaire diagnostiek worden bevochten. Misschien moet software worden ontwikkeld die de detectie van meningokokken in hersenvocht driedimensionaal en in kleur weergeeft”, schampert Goossens. Hij ziet moleculaire diagnostiek als een totaalconcept. “In België hebben we in 1998 Centra voor Moleculaire Diagnostiek opgericht om in ziekenhuizen alle aspecten van de introductie van moleculaire tests te onderzoeken. Maar commerciële laboratoria ruiken natuurlijk de winst al en als ziekenhuisdirecties zich zullen laten leiden door economische motieven voorspel ik dat de microbioloog als essentiële schakel tussen arts en laboratorium gaat verdwijnen.” En dan is de wereld pas écht verloren, wil hij maar zeggen.