Je leest:

Hoe nuttig is de diabetesdienst?

Hoe nuttig is de diabetesdienst?

Diabetesdiensten kunnen een belangrijke aanvullende bijdrage leveren aan de gezondheid van ongeveer 25% van alle patiënten met diabetes type 2 in Nederland. Vooral de groep met een sterk verhoogde kans op hart- en vaatziekten en zij die aan de regie van de huisarts niet genoeg hebben om het risico te laten dalen, hebben echt baat bij deze nieuwe vorm van diabeteszorg.

Dit is een van de uitkomsten van het promotieonderzoek van Ymte Groeneveld, sinds 1976 huisarts in een gezondheidscentrum in de Leidse Merenwijk. In Leiden is in 1994 de diabetesdienst opgericht als onderdeel van het Centraal Huisartsen Laboratorium. Om na te gaan wat de meerwaarde van deze dienst voor de diabetespatiënten, de zorg en voor de huisartsen zou zijn, is Ymte Groeneveld (1949) aan dit onderzoek begonnen.

“De diabetesdienst is een ontwikkeling van laatste tien tot vijftien jaar en is ontstaan als aanvulling op de diabeteszorg door de huisartsen,” zegt hij. “Voor een aantal huisartsen kan de diabeteszorg een last zijn: door de soms grote aantallen patiënten, de specifieke problematiek en de noodzaak per drie maanden de patiënten vroeg in de ochtend nuchter te moeten prikken. Het is veelal de eigen interesse van de huisarts die maakt of deze zorg goed of minder goed verloopt.”

Uit zijn onderzoek blijkt dat ongeveer 75% van alle mensen met diabetes type 2 goed af is bij de eigen huisarts. Over het nuchter prikken zegt Groeneveld: “In de ochtend is het vaak al hectisch genoeg in de praktijk zonder ook nog de zorg voor het bloedprikken. Daarbij komt dat een groep patiënten zich niet tot slecht aan de afspraken houdt om te komen, en ook veel moeite heeft met de leefregels die horen bij de behandeling van suikerziekte. Voor die groep patiënten is de diabetesdienst een betere oplossing. Paramedici zijn meestal veel beter in het uitvoeren van protocollen en ook wat strenger voor de patiënten. De eigen huisarts is vaak te meegaand met betrekking tot de beloftes van patiënten hun leven te veranderen, ze accepteren vaak de redenen dat dit nog niet gebeurd is.”

Diabetesgen blijkt overlevingsgen

Diabetes type 2 komt in Nederland bij ten minste 300.000 mensen voor, maar waarschijnlijk is 500.000 een beter getal. Naast type 2 bestaat nog het type 1 dat vrijwel altijd op jonge leeftijd begint. Bij dit type is het spuiten van insuline al zeer snel noodzaak. Type 2 komt vooral op oudere leeftijd (50-60 jaar en ouder) voor en vooral bij mensen met overgewicht. Suikerziekte kenmerkt zich door een verminderde aanmaak van insuline die de bloedsuikerspiegel regelt, en is een langzaam progressieve aandoening. Het grootste risico voor de gezondheid van mensen met diabetes is een sterk verhoogde kans op hart- en vaatziekten, mede door een vaak verhoogde bloeddruk en een te hoog cholesterolgehalte.

Groeneveld: “Het zijn juist overgewicht en weinig bewegen, samen met een erfelijke aanleg, die de kans op diabetes sterk doen toenemen. Het diabetesgen blijkt een overlevingsgen te zijn dat in vroeger tijden, toen door de jacht het voedsel werd binnenbracht, maakte dat in tijden van veel eten voedselreserves in de vorm van vet in het lichaam werden opgeslagen. Zij die dat niet deden (dus dat gen misten) overleefden minder lang in tijden van voedselschaarste. Uit een Australisch onderzoek onder aboriginals met diabetes en overgewicht door een goed leven in een reservaat met voldoende eten, bleek dat zij – na te zijn overbracht naar de rimboe – met een week of zeven weer op gewicht waren door minder eten en meer bewegen. Ook waren alle reeds aanwezige, verhoogde risicofactoren als te hoge bloedsuikerspiegel, bloeddruk en cholesterol weer normaal en zij waren aanmerkelijk fitter.”

“De eerste stap in de behandeling is dus minder eten en meer bewegen. Maar helaas is voor velen die gedragsverandering te moeilijk, hoewel vaak wel afdoende om de suikerziekte, in elk geval voorlopig, weer te doen verdwijnen. De tweede stap is het trachten de insulineproductie met medicijnen (tabletten) te reguleren. Vaak gaat dat goed, maar gezien de maag- en darmbezwaren wordt daar waar dat wel moet niet altijd even trouw geslikt. De derde fase is het gebruik van insuline die de patiënt zichzelf moet toedienen, na eerst zijn of haar bloedsuikergehalte te hebben bepaald.”

‘Afstaan’ soms niet acceptabel

Ymte Groeneveld deed zijn klinisch onderzoek in Leiden in samenwerking met de diabetesdienst en 17 huisartsen uit 15 praktijken. Voorwaarde voor deelname aan het onderzoek was dat de deelnemende huisartsen akkoord moesten gaan dat door loting bepaald werd of zij zelf hun diabetespatiënten bleven behandelen of dat de nieuwe dienst dat zou gaan doen. Voor lang niet alle huisartsen was het acceptabel hun patiënten mogelijk te moeten ‘afstaan’ aan de diabetesdienst, en weer anderen vonden de komst van de dienst juist dé oplossing om deze zorg uit handen te geven. Totaal deden aan zijn onderzoek bijna 300 diabetespatiënten mee, van wie er ongeveer 90 door de diabetesdienst werden behandeld.

Groeneveld had drie onderzoeksvragen. De eerste was of er een verschil was tussen de bloedsuikerinstellingen van de diabetespatiënten die onder behandeling waren bij ofwel de huisartsen ofwel de diabetesdienst. Zijn tweede vraag was of de diabetesdienst invloed had op de kwaliteit van leven van de patiënten. De derde vraag was hoe groot het verschil in kosten is tussen de routinematige zorg door huisartsen alleen, huisartsen met hulp van de diabetesdienst, en de diabetesdienst alleen.

Groeneveld: “De belangrijkste conclusies op de eerste vraag uit ons onderzoek zijn dat te hoge bloedsuikerwaarden van mensen die alleen door de huisarts behandeld waren vaak te hoog bleven, en dat deze patiënten vaak naar het ziekenhuis werden verwezen. Bij de diabetesdienst waren de bloedsuikerwaarden van aanvankelijk ‘te hoge’ patiënten aan het eind van het onderzoek wel goed. Deze patiënten werden vrijwel niet naar het ziekenhuis verwezen.”

“Verder concludeerden wij dat het inschakelen van de diabetesdienst door de huisarts aanleiding gaf tot een niet-wetenschappelijk aantoonbaar verschil in de bloedsuikerverlaging. Bij inschakeling van de diabetesdienst bleef de huisarts nog wel een rol van betekenis spelen. Als aanvulling op de behandeling van de huisarts met de hulp van de diabetesdienst constateert Groeneveld dat het nuttig zou zijn als de huisartsen ook een duidelijk behandeladvies krijgen over wat te doen aan de te hoge bloeddruk en bloedvetten (cholesterol). Hoewel er wel enig verschil in hoeveelheid diabetesklachten te bespeuren was tussen de behandeling door de huisarts of door de dienst, was ook dát verschil wetenschappelijk niet aantoonbaar. Onze conclusie is dan ook dat de diabetesdienst geen duidelijke invloed had op de kwaliteit van leven.”

Kosten factor 2,5 hoger

De kosten van routinematige diabeteszorg met deze speciale dienst zijn wel een factor 2,5 hoger dan die van enkel de huisarts. Dit komt door de strengere en frequentere controles, het gebruik van meer medicijnen, en het bepalen van meer bloedwaarden. Helaas was bij het ziekenfonds niet te achterhalen wat de kosten zijn van de zorg door een ziekenhuis. Maar die zullen waarschijnlijk nog hoger zijn. In de slotconclusie van zijn proefschrift ( ‘Introduction of structured diabetes care in general practice’) stelt Groeneveld dat de diabetesdienst selectief gebruikt moet gaan worden, omdat de zorg van de huisarts voor de meerderheid van de patiënten goed is. Alleen de groep met een sterk verhoogde kans op hart- en vaatziekten en zij die aan de regie van de huisarts niet genoeg hebben om het risico te laten dalen, hebben echt baat bij deze nieuwe vorm van diabeteszorg.

Huisarts Ymte Groeneveld werd in 1988 ook groepsbegeleider bij de afdeling Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Leiden. Bij de oprichting van de diabetesdienst in 1994 maakte hij de overstap naar de rol van onderzoeker bij dezelfde afdeling die nu onder het LUMC valt. Sinds 1996 maakt hij deel uit van de Diabetes Huisartsen Advies Groep, die zich inzet voor een hoogwaardige zorg aan mensen met diabetes en daarover adviezen verstrekt.

Dit artikel is een publicatie van Cicero (LUMC).
© Cicero (LUMC), alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 13 september 2000

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.