In de zeventiende eeuw was de levensverwachting kort in Batavia, het tegenwoordige Jakarta. Het wemelde namelijk van de gevaarlijke infectieziekten in dit laaggelegen, moerassige deel van Java. Buiktyfus, cholera, dysenterie en malaria eisten zoveel levens van Nederlandse handelaars en soldaten dat de stad wel ‘het graf der Hollanders’ werd genoemd. Het malariaprobleem is tegenwoordig uit Jakarta verdwenen, ironisch genoeg doordat de mug die de ziekte verspreidt niet bestand is tegen de stedelijke vervuiling. De andere drie infectieziekten zijn echter nog even bedreigend als in de 18e en 19e eeuw. Alleen is de schaal veranderd: er zijn nu ruim negen miljoen officieel geregistreerde bewoners.

Azië-crisis

Sinds 2001 is de afdeling Infectieziekten van het LUMC nauw betrokken bij een public health onderzoek naar risicofactoren van buiktyfusinfectie in de Indonesische hoofdstad. Prof. dr. Jaap van Dissel, hoofd van de afdeling: “Jakarta heeft veel overbevolkte sloppenwijken, de kampongs, waar nauwelijks schoon drinkwater is en de sanitaire voorzieningen minimaal zijn. Zowel de bewoners als de overheid komen chronisch geld tekort. De overheid subsidieert lokale gezondheidscentra, waar de arme bevolkingsgroepen voor een halve euro een dokter kunnen bezoeken en voor enkele dagen medicatie meekrijgen. Deze centra, puskesmas genoemd, hebben de lastige taak met beperkte middelen en weinig, onderbetaald personeel de gevolgen tegen te gaan van slechte woonomstandigheden en armoede.” Veel verbetering daarin valt op het moment niet te verwachten, zegt Van Dissel. De Azië-crisis van 1997 dreunt nog na en bovendien “heeft de jonge democratie in Indonesië moeite met het stellen van prioriteiten,” zoals hij het diplomatiek uitdrukt.

“Er is weinig overheidsbudget voor gezondheidszorg en verbeteringen van de stedelijke infrastructuur, zoals rioleringen”, aldus de hoogleraar. “Het resultaat is dat buiktyfus vaak voorkomt in Jakarta: met jaarlijks 350 tot ruim 800 patiënten per honderdduizend inwoners heeft het een van de hoogste incidentiecijfers ter wereld. De schattingen van het aantal patiënten dat er ieder jaar aan overlijdt lopen uiteen van een kleine 7500 tot ruim vijftigduizend. Daar zit heel wat onzekerheid in, maar betrouwbaarder cijfers hebben we niet.”

Geen andere gastheer

Buiktyfus treft voornamelijk kinderen en jonge volwassenen tussen de drie en negentien jaar, die dan lijden aan hoge koorts, lethargie en milde buikklachten. In heel ernstige gevallen leidt de ziekte tot darmbloedingen of perforaties. De oorzaak is een infectie van het lymfestelsel in milt, lever, darmen en beenmerg met de bacterie Salmonella typhi. Deze bacterie is in zo’n hoge mate aan mensen aangepast dat hij in geen enkele andere gastheer kan overleven. Al rond de vorige eeuwwisseling werd duidelijk dat buiktyfus werd overgedragen via drinkwater, melk of voedsel, doordat die verontreinigd was met besmette ontlasting. Van Dissel: “Terwijl ze herstellen van de ziekte scheiden veel patiënten tijdelijk Salmonella typhi uit. Bovendien is het mogelijk dat iemand jarenlang grote aantallen van deze bacteriën uitscheidt in zijn ontlasting, maar zelf volledig gezond is. Vaak weet zo’n chronische bacteriedrager niet eens meer dat hij ooit buiktyfus heeft gehad.” Uiteraard zijn tijdelijke én chronische bacteriedragers een gevaar voor de gemeenschap, vooral wanneer ze betrokken zijn bij de bereiding van voedsel of dranken voor anderen en daarbij onvoldoende hygiënisch te werk gaan.

Dichtbevolkt gebied

“We weten niet welke risicofactoren voor buiktyfus de grootste rol spelen in Jakarta”, vertelt Van Dissel. “Hygiëne, eetgewoonten, drinkwaterbronnen, sanitaire voorzieningen en het vóórkomen van tijdelijke en chronische dragers in de bevolking; dat heeft er allemaal mee te maken. Als je weet welke factor het belangrijkst is, kun je daar het eerst iets aan doen. Moet je de algemene hygiëne bevorderen, iedereen vaccineren of chronische bacteriedragers opsporen? Om dat uit te zoeken doen we sinds vorig jaar onderzoek in een dichtbevolkt kampongdistrict in Oost-Jakarta, Jatinegara. In dat gebied, van minder dan elf vierkante kilometer, leven meer dan 260 duizend mensen. We gaan er de lokale transmissieketen van buiktyfus in kaart brengen, in de hoop zo te kunnen voorspellen welke maatregelen het meest effectief zullen zijn.” De afdeling Infectieziekten werkt daarbij samen met het Center for Health Research van de Atma Jaya Universiteit in Jakarta en het Nijmegen Institute of International Health. De financiering is ondergebracht bij de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen.

Hitte en overstromingen

Sinds december 2000 werken een Indonesische en Leidse promovendus in Jakarta samen in dit groots opgezette onderzoek. Deze twee artsen, Soegianto Ali en Albert Vollaard, hebben in hun eerste zes maanden een project uitgewerkt dat dit jaar patiënten en risicofactoren moet helpen identificeren. “Het opzetten van een public health onderzoek in een metropool als Jakarta is een grote uitdaging, om niet te zeggen: een zeer moeizame onderneming”, zegt Van Dissel. “Niet alleen door lokale ongemakken, zoals de altijd aanwezige verkeersopstoppingen, het lawaai, de grote reisafstanden, de vochtige, broeierige hitte en incidentele overstromingen, maar ook door wat ik maar zal samenvatten als organisatorische problemen.”

In de eerste proefperiode van enkele maanden namen de twee promovendi 186 bloedkweken af, waarvan er 31 Salmonella typhi of paratyphi bleken te bevatten. Ze werkten daarbij samen met twaalf puskesmas, drie lokale ziekenhuizen en de vele kleine privé-praktijken in het studiegebied. In elk van deze centra kunnen de inwoners van Jatinegara gratis een bloedkweek laten afnemen als ze drie of meer dagen koorts hebben. Alleen door de isolatie van de ziekteverwekker uit een bloedkweek is de diagnose buiktyfus met zekerheid te stellen.

Van Dissel: “Dit maakt het ook mogelijk de gevoeligheid voor antibiotica vast te stellen, wat essentieel is voor een gerichte behandeling. Buiktyfus wordt in Indonesië – en trouwens ook in veel andere landen – vaak behandeld zonder dat er bloedkweken zijn afgenomen, bijvoorbeeld omdat de arts denkt te weten dat de klachten op buiktyfus berusten. Maar de verschijnselen bij buiktyfus zijn vaak heel moeilijk te onderscheiden van andere infectieziekten. Het blijkt dan ook dat niet meer dan vijf à vijftien procent van de van buiktyfus-verdachte patiënten inderdaad Salmonella typhi in het bloed heeft. De andere patiënten hebben voornamelijk virale infecties zoals dengue – knokkelkoorts – en daar helpen antibiotica niet tegen.”

Zorgen om resistentie

In de praktijk worden echter de meeste patiënten met antibiotica behandeld, wat bijdraagt aan de antibioticaresistentie die nu al een ernstig probleem is in zuidoost Azië. “Dat is echt een grote zorg bij de behandeling van buiktyfus”, aldus Van Dissel. “De gebruikelijke, vaak goedkope antibiotica volstaan niet langer. En ook tegen duurdere middelen, zoals ciprofloxacine, is nu al resistentie beschreven. Op het moment speelt dat in Vietnam en een paar andere delen van zuidoost Azië. Als die ontwikkeling zich verder voortzet, zal een buiktyfusinfectie daar vrijwel niet meer te behandelen zijn.”

Een maand na de diagnose worden alle patiënten, met of zonder buiktyfus, thuis bezocht door een researchassistent, vertelt Van Dissel verder. “Daarvoor zijn vijf net afgestudeerde basisartsen van de Atma Jaya Universiteit aan het project verbonden. Samen met de twee promovendi nemen zij aan de hand van een uitgebreide vragenlijst interviews af en nemen monsters van bloed, feces en drinkwater. Niet alleen van de patiënt, maar ook van degene die het eten bereidt in het huishouden.” Dezelfde vragenlijsten en monsters worden ook afgenomen van willekeurig gekozen gezonde personen in het studiegebied, om de buiktyfuspatiënten te kunnen vergelijken met deze controlegroep en met de groep met infecties die bij nader inzien geen buiktyfus bleken te zijn. In een later stadium zullen de onderzoekers ook op moleculair niveau kijken naar de natuurlijke variatie bij Salmonella typhi en zijn gastheer.

Het belangrijkste doel van het onderzoek naar buiktyfus is dus te bepalen wat de meest doelmatige maatregelen zouden zijn voor de bestrijding van buiktyfus in Jakarta. De ziektegevallen zullen minstens een vol jaar worden verzameld en vervolgens ter plaatse en in Leiden geanalyseerd. Van Dissel: “Dit onderzoek moet niet alleen leiden tot advisering, maar ook tot uitvoering van concrete maatregelen en controle op de effectiviteit daarvan. Mede daarom maakt kennisoverdracht naar de Indonesische deelnemers een belangrijk onderdeel uit van het project.”