Zonder het te merken loopt ruim vijf procent van de 65-plussers – mannen iets vaker dan vrouwen – rond met een verwijding van de belangrijkste slagader in de buik, de aorta abdominalis. Dit aneurysma veroorzaakt meestal geen klachten en wordt vaak pas ontdekt als er om een andere reden een scan van de buik wordt gemaakt. Het is echter wel een zwakke plek: hoe wijder het vat, hoe groter de kans dat het scheurt. Dan ontstaat acuut een levensbedreigende situatie. De patiënt voelt een heftige pijn in de rug, zijn bloeddruk daalt sterk en hij raakt soms buiten bewustzijn. Slechts een klein deel van de mensen komt voor een chirurgische ingreep in aanmerking, als ze de operatietafel op tijd halen. In Amsterdam en omgeving komt dat neer op 70 tot 75 patiënten per jaar.

‘Hoewel de chirurgische technieken en de zorg op de Intensive Care de laatste decennia sterk zijn verbeterd, is de sterfte aan een acuut aneurysma de afgelopen twintig jaar nauwelijks gedaald’, vertelt chirurg Ron Balm. ‘Ook na de operatie is de sterfte hoog: na dertig dagen is nog slechts de helft van de patiënten in leven.’ In totaal, operatie of niet, overlijdt 85 tot 90 procent van de mensen. Balm leidt in het AMC een onderzoek waarin twee ingrepen met elkaar worden vergeleken: de AJAX-trial (Amsterdam Joint Acute aneurysm eXperiment). De studie wordt gesubsidieerd door de Nederlandse Hartstichting.

Bij de ene variant – nu de standaard behandeling – is de patiënt onder algehele narcose en opent de chirurg de buik van het borstbeen tot het schaambeen. Om de bloeding te stoppen, plaatst hij een klem op de aorta, vlak onder de nierslagaders, en plaatst hij ballonnetjes in de liesslagaders. Daarna brengt de chirurg een kunststof vaatprothese in het aneurysma aan.

‘De risico’s van deze operatie zijn groot’, legt Balm uit. ‘De narcose werkt bloeddrukverlagend, terwijl de bloeddruk van deze patiënten al erg laag is door het bloedverlies via de scheur. Het bloedverlies is nog eens extra groot omdat de operatiewond aanzienlijke afmetingen heeft die snel handelen vereisen. Daardoor komt de zuurstofvoorziening van allerlei organen in gevaar, zoals het hart, de nieren, de longen en de darmen. Dat kan dan weer leiden tot een hartinfarct of tijdelijke of permanente dialyse. Soms moet de patiënt aan de beademing of moet hij zelfs een paar dagen later weer onder het mes omdat een deel van de dikke darm is afgestorven.’

Uitklapbaar buisje

Voor de nieuwe, endovasculaire ingreep is slechts een plaatselijke verdoving in beide liezen nodig, en eventueel – als de patiënt erg onrustig is – een licht roesje. Via kleine sneetjes in de liezen brengt de chirurg een voerdraad naar binnen. Daaroverheen wordt een slangetje geschoven waarna met contrastvloeistof de plaats van de nierslagaders ten opzichte van het aneurysma wordt bepaald. Over de voerdraad brengt de arts een endoprothese in: een soort uitklapbaar buisje van geheugenmetaal gecombineerd met een kunststof bloedvatprothese dat hij ineengevouwen naar binnen schuift en op de plek van bestemming ontplooit. Die endoprothese loopt van vlak onder de nierslagader tot in de bekkenslagader van één been. De andere bekkenslagader wordt afgesloten met een prop van hetzelfde materiaal. Om de bloedvoorziening in dat been te herstellen, wordt een bypass aangelegd van de ene naar de andere liesslagader. Inmiddels zijn al ongeveer driehonderd patiënten op een soortgelijke manier geopereerd om een nog niet gescheurd aneurysma te herstellen.

‘Door de plaatselijke verdoving en de kleine wond treedt nauwelijks bloedverlies op’, vertelt Balm. ‘Dat is het grootste voordeel. De patiënt blijft stabieler en naar verwachting zullen er dus minder complicaties zijn en meer overlevenden.’ Niet iedereen komt overigens in aanmerking voor deze ingreep. Als de aorta bij de nierslagaders te wijd is of de scheur direct onder de nierslagaders zit, is opereren via de liezen niet mogelijk. Een radioloog beoordeelt dat met een CT-scan.

Ingewikkelde logistiek

Een nadeel van de endovasculaire ingreep is de ingewikkelde logistiek. Balm: ‘Er is niet alleen een chirurg nodig, maar ook een radioloog, in het AMC is dat prof.dr. Jim Reekers. Bij voorkeur moet er ook een röntgenlaborant aanwezig zijn en niet alleen een OK-assistent.’ In Amsterdam zijn er drie ziekenhuizen die deze techniek beheersen en waar dit onderzoek wordt uitgevoerd. Naast het AMC zijn dat het VU Medisch Centrum en het OLVG. Deze trialcentra doen afwisselend een week dienst voor de opvang van de patiënten. Met het regionale ambulancevervoer is afgesproken dat zij de patiënten naar het dienstdoende ziekenhuis vervoeren. Op de centrale post van de GGD kunnen telefonisten in één oogopslag zien waar de ambulance heen moet. Balm: ‘Nu moet het ambulancepersoneel soms leuren met een dergelijke patiënt. Straks is er in het dienstdoende ziekenhuis de garantie dat er plaats is voor die patiënt, eerst op de OK en daarna op de Intensive Care.’

Het streven is om in drie jaar tijd tachtig patiënten in het vergelijkend onderzoek te betrekken. Het toeval bepaalt wie welke operatie ondergaat. Assistent in opleiding Liselot Hoornweg verzamelt en analyseert samen met onderzoeksverpleegkundige Marja Storm de gegevens over complicaties en het verloop na de operatie. Drie maanden na de ingreep volgt nog een meting van de kwaliteit van leven.

Daarnaast onderhoudt Hoornweg het contact met de andere ziekenhuizen in Amsterdam (het Slotervaartziekenhuis, Boven-IJ Ziekenhuis, St Lucas?Andreas Ziekenhuis) en ziekenhuizen in de directe omgeving (Ziekenhuis De Heel in Zaandam, Waterlandziekenhuis in Purmerend en het Ziekenhuis Amstelveen). Die ziekenhuizen zijn bij het onderzoek betrokken omdat niet alle patiënten met een gescheurd aneurysma in één van de drie centra terecht komen. ‘Iemand die vlak voor het Boven-IJ Ziekenhuis buiten bewustzijn raakt, wordt gewoon daar geopereerd’, aldus Balm. De gegevens over die patiënten worden wel meegenomen in het onderzoek. Alleen zo kan duidelijk worden of de patiënten werkelijk beter af zijn met de nieuwe operatie én het vervoer naar één van de drie ziekenhuizen.