Je leest:

Bloedtransfusies onder druk

Bloedtransfusies onder druk

De veiligheid van een bloedtransfusie wordt voor een belangrijk deel bepaald door de toediening in het ziekenhuis. Het meeste geld gaat echter naar dure bewerkingen van bloedproducten waarvan het nut niet altijd bewezen is. Prof. dr. A. Brand, medisch directeur van de Bloedbank Leiden-Haaglanden, besprak in haar oratie ‘De smalle marges van de bloedtransfusie?’ enkele actuele dilemma’s rond dit thema.

Bloed en bloedproducten nemen een bijzondere plaats in binnen de Nederlandse gezondheidszorg. Waar de meeste andere ‘verbruiksproducten’ in de geneeskunde door commerciële bedrijven worden geleverd, wordt bloed zonder vergoeding afgegeven door vrijwillige donoren, in casu bijna 5% van de Nederlandse bevolking. Volgens Brand moet de gezondheidszorg deze vrijwilligers koesteren. In bepaalde gevallen blijken ze zelfs bereid ingrijpende behandelingen te ondergaan om bijvoorbeeld beenmerg te geven.

Tegelijkertijd schept een dergelijk systeem verplichtingen: bloedbanken en de overkoepelende organisatie Sanquin kunnen zich niet te ‘commercieel’ gaan opstellen, anders vervreemden zij de donoren van zich. In veel andere landen is het normaal dat donoren betaald worden voor het afstaan van bloedplasma (bloedvloeistof zonder cellen). De handel in bloedplasma is daar geheel of gedeeltelijk in commerciële handen. Het zal dus geen verbazing wekken dat er op dit gebied dilemma’s ontstaan in een tijd van internationalisering en privatisering.

Centralisatie en overheidstoezicht

Een andere ontwikkeling is mede het gevolg van de overdracht van AIDS via besmet bloed. Schadeclaims van gedupeerde patiënten deden internationaal het inzicht groeien dat de aansprakelijkheid voor de veiligheid van bloedproducten beter geregeld moest worden. Brand: “Dit betekent meestal nationalisatie, centralisatie en overheidstoezicht. In Nederland is dat in 1998 gebeurd. En onze nationale dienst voor het bloed, zoals de Vlamingen het zo mooi zeggen, kreeg de naam Sanquin, een naam waar elke tekstverwerker een rood streepje onder zet, welke taal je ook gebruikt”. (Dat laatste is overigens niet helemaal waar: volgens onze tekstverwerker is het in het Kroatisch een correct gespeld woord).

“Wat betekent dit in de praktijk? De ziekenhuizen zijn verantwoordelijk voor doelmatig gebruik van bloed en voor de registratie van de veiligheid van de transfusie bij de patiënt. Sanquin is verantwoordelijk voor de donorzorg en de veiligheid en de werkzaamheid van het product. Maar: wat is veilig en wat is werkzaam? Wie bepaalt dat en wie betaalt dat?”

Drie tijdperken

In het begin van haar oratie zette Brand de ontwikkeling van de bloedtransfusie in hoofdlijnen uiteen. Zij onderscheidde daarbij drie perioden. De eerste periode, tot de helft van de 20ste eeuw, werd gekenmerkt door de toepassing van bloedtransfusie bij ernstig gewonde patiënten, met name soldaten tijdens oorlogen. Patriottisme was in die dagen dan ook de belangrijkste drijfveer om donor te zijn. Bloed werd vaak in z’n geheel toegediend, zonder tussentijdse opslag, zuivering of bewerking.

De tweede fase duurde van de Tweede Wereldoorlog tot het midden van de jaren tachtig. De geneeskunde maakte in deze decennia een razendsnelle ontwikkeling door. Bloedtransfusies maakten het mogelijk ingrijpende operaties uit te voeren en medisch-technische hoogstandjes als beenmergtransplantaties te realiseren. De bloeddonor was vaak ook proefpersoon, waarbij men naar de huidige opvattingen over medische ethiek volgens Brand nog niet van toepassing waren. In deze periode ontstond ook de mogelijkheid bloed te splitsen in verschillende fracties: rode bloedcellen, bloedplaatjes en bloedvloeistof (plasma) worden sinds decennia in min of meer zuivere vorm toegediend. Min of meer, want het is technisch zeer bewerkelijk om meer dan 70% van de witte bloedcellen uit de rode bloedcelfractie te verwijderen (zie ook het vervolg van dit artikel).

De derde fase begon in de jaren tachtig en duurt nog steeds voort. De nadruk kwam in deze periode sterk te liggen op de veiligheid van bloed en bloedproducten. AIDS, maar ook leverontsteking (hepatitis) en andere ziekten bleken via het donorbloed te kunnen worden overgedragen. De veiligheid van bloed en bloedproducten kwam daarmee zeer hoog op de agenda te staan. Bloedbanken ontwikkelden strenge procedures om zo veel mogelijk risico’s uit te sluiten. Tegelijkertijd veranderde de organisatie, waardoor de nadruk kwam te liggen op ‘bloed als medicament’. De ‘producenten’ (bloedbanken en hun donoren) kwamen losser te staan van de ‘consumenten’ (ziekenhuizen en hun patiënten). Er werd heel veel energie gestoken in het verbeteren van de tastbare producten, terwijl de aandacht voor de kwaliteit van de medische behandeling met bloedproducten daarbij achterbleef.

Veel transfusies overbodig

Brand: “Buitenlands onderzoek toont aan dat de meeste calamiteiten met bloedtransfusies in de ziekenhuizen gebeuren door verkeerde documentatie en procedures. Buitenlands onderzoek doet ook vermoeden dat het met de indicatiestelling van transfusies erbarmelijk is gesteld. Misschien is de helft van de transfusies zelfs overbodig en zijn in de andere helft onze bloedproducten niet goed genoeg om te doen wat ze moeten doen, bijvoorbeeld zuurstof transporteren (de taak van rode bloedcellen). Wij weten in Nederland niet welke patiënten transfusies krijgen, hoeveel ze krijgen, of dat terecht is en of het ook wat minder kan.” Inmiddels wordt, onder meer in het LUMC, gewerkt aan het ontwikkelen van kwaliteitssystemen rond bloedtransfusie, de zogeheten ‘hemovigilantie’.

De derde fase wordt ook gekenmerkt door meer overheidsbemoeienis en toenemende regelgeving, niet alleen binnen Nederland maar ook internationaal. Organisaties als Sanquin zoeken aansluiting bij Europese zusterorganisaties en proberen de normen en richtlijnen onderling te harmoniseren. Brand: “De Europese harmonisatie dient enerzijds de gewenste eenwording, maar anderzijds ook om bloedproducten op een internationale markt te kunnen aanbieden, en dat is geen markt in Mozambique”. Kortom, het gaat niet alleen om veiligheid, maar ook om het grote geld.

Wanneer witte bloedcellen verwijderen?

Brand ging uitgebreid in op een dilemma dat juist in dit internationale kader speelt: de verwijdering van (vrijwel) alle witte bloedcellen uit bloedproducten waarin deze cellen niet gewenst zijn. Dit is een zeer ‘Leids’ onderwerp. Al in de jaren zeventig werd onder leiding van prof. dr. J.J. van Rood veel aandacht besteed aan het zogeheten ‘bloedtransfusie-effect’: een niertransplantatie heeft meer kans van slagen als de ontvanger van de donornier tevoren bloedtransfusies heeft gehad. Dit effect berust op een afweeronderdrukkend effect van de witte bloedcellen die als ‘verontreiniging’ in een transfusie met rode bloedcellen aanwezig zijn.

Voor transplantatiepatiënten is onderdrukking van de afweer positief, maar het transfusie-effect riep vragen op bij chirurgen die andere ziekten behandelden. Lange tijd werd gedacht dat bloedtransfusies bijvoorbeeld ook de afweer tegen kanker konden onderdrukken, zodat de kans op terugkeer van de ziekte na de operatie groter werd. Hoewel dit effect nooit gevonden werd (kankercellen ontsnappen op allerlei andere manieren aan het afweersysteem), kan men zich wel zorgen maken over een toegenomen kans op infecties en andere problemen.

Brand vertelde hoe min of meer bij toeval ontdekt werd dat patiënten die tijdens een openhartoperatie veel transfusies kregen, een grotere kans hadden om te overlijden aan zogeheten multi-orgaanfalen. Dit is een zeer ernstig ziektebeeld waarbij door overactivatie van het afweersysteem diverse orgaansystemen uitvallen. De patiënt overlijdt uiteindelijk meestal aan de complicaties. In buitenlands onderzoek kwam er een duidelijker verband naar voren tussen bloedtransfusies en infecties na de operatie. Dat ligt waarschijnlijk aan het feit dat men in andere landen tot voor kort geen enkele poging deed om de witte bloedcellen te verwijderen. In Nederland en enkele andere landen wordt sinds de jaren zeventig een centrifugemethode toegepast die 70% van de witte bloedcellen verwijdert.

In de landen om ons heen gaat men inmiddels een stap verder: via een veel duurder en ingewikkelder systeem wordt 99,9% van alle witte bloedcellen uit het donorbloed verwijderd. In Nederland is deze procedure tot nu toe gereserveerd voor patiënten met een verhoogd risico op problemen. Voor gewone eenmalige transfusies, die het grootste deel van alle bloedtransfusies uitmaken, maakt men nog steeds gebruik van de gewone methode die ‘slechts’ 70% van alle witte bloedcellen verwijdert. Maar het ziet ernaar uit dat men ook hier moet meegaan met de mode, die voorschrijft dat bijna alle witte bloedcellen uit het bloed gehaald worden. Wetenschappelijk onderzoek naar de voor- en nadelen van deze procedure wordt voorlopig niet uitgevoerd, in afwachting van de beslissing die genomen zal worden.

Gekke koeien en productveiligheid

Brand liet zien dat voor elk standpunt in het witte bloedcellendilemma wel iets te zeggen is. Maar zij maakte duidelijk dat er tevens minder rationele overwegingen meespelen: “De motivatie in Engeland is een voorzorgmaatregel, voor het geval de gekke-koeienziekte met bloed overdraagbaar zal blijken. In Frankrijk is men wat vager en worden vooral immunologische bijwerkingen als reden genoemd. Het abnormale gekkekoeien-eiwit is bij patiënten die eraan overleden maanden voor de dood aantoonbaar in lymfoïde organen als blinde darm, milt en tonsillen. Het ligt voor de hand dat transport van het eiwit naar de hersenen via bloed of lymfevaten gaat. Het normale prioneiwit wordt echter door verwijdering van witte bloedcellen met filtratie maar beperkt verwijderd, en er zijn geen redenen aan te nemen dat dit anders is voor gekke-koeien prioneiwit. Het meeste prioneiwit lijkt aan de bloedplaatjes te zitten. Deze publicatie wordt in overheidsrapporten vaak verzwegen, terwijl een herroepen publicatie dat het de witte B cellen zijn hardnekkig persisteert”.

Zoals uit Brands eigen verhaal blijkt, zijn er ook redelijke argumenten te bedenken waarom witte bloedcellen niet thuis horen in een transfusie met rode bloedcellen. Als men zich concentreert op het product, de rode bloedcellen en de bloedplaatjes, dan zijn witte bloedcellen een verontreiniging en is gefiltreerd bloed dus beter. Bekijkt men de transfusiegeneeskunde echter in breder perspectief, dan is het minder eenvoudig. Totale verwijdering van witte bloedcellen is duur, terwijl de baten voor grote groepen patiënten vooralsnog onduidelijk zijn. Zoals gezegd wordt de veiligheid van bloedtransfusie als medische behandeling vermoedelijk meer bepaald door de dokter die besluit de transfusie toe te dienen dan door het product zelf.

Aansprakelijk voor gevolgen

In Brands woorden: “Hoe dan ook, Sanquin besluit dat gefiltreerd bloed in 2000 het state of the artproduct is. De minister wil eerst inzicht in de baten. Sanquin vindt dat de minister dan aansprakelijkheid is voor de eventuele gevolgen.” Brand vervolgde: “Dit dilemma illustreert de problematiek van het huidige systeem. Centralisatie van de bloedvoorziening kan polarisatie afroepen tussen providers/producenten enerzijds en ziekenhuizen, gebruikers/klanten anderzijds. De producent trekt zich terug op product en aansprakelijkheid. Hoe zal dit verder gaan? Immers, bloed is geen farmaceutisch product en zal het nooit worden”.

“Er is een schier oneindige hoeveelheid vreemd biologisch materiaal op eiwitten en bloedcellen en een grote hoeveelheid verschillende virussen die uniek zijn voor een zakje bloed. Indien ziekenhuis, behandelaren en patiënt de producent en overheid aanspreken op nulrisico, en niet geïnteresseerd zijn de risico’s gezamenlijk te wegen en de discussie gezamenlijk te voeren, dan zijn zij mede aansprakelijk voor de kosten. Indien Sanquin zich voor al deze aansprakelijkheidsrisico’s moet indekken dan worden transfusies nog veel duurder. Maar het resultaat wordt voor de patiënt niet beter, er zullen wel veel mensen aan verdienen”.

Gevlucht

Een panklare oplossing voor bovengenoemde dilemma’s geeft Brand niet. Wel geeft zij aan waaraan volgens haar meer aandacht moet worden besteed: aan de medici die bloedproducten toepassen en aan de donoren die de basis vormen van ons huidige systeem. Juist op die terreinen signaleert zij echter negatieve ontwikkelingen: “In de kostenberaming van Sanquin zijn grote posten opgenomen voor nog verdere verbetering van (virus)veiligheid van bloed. Maar een fractie is bedacht voor medische specialisten op het gebied van de toepassing van bloedtransfusies. Zo gaat dat ook in andere landen. Een Amerikaans collega vertelde mij hoe sluipend dat gaat. Als medisch directeur van een bloedbank kreeg hij in enkele jaren tijd steeds andere functiebeschrijvingen tot de laatste _”executive of a production plant"_ hem deed vluchten. Ook in Europese landen zijn goede medici bij de reorganisatie van de bloedvoorziening ontslagen, of anderzins gevlucht. En ook in Nederland zijn er steeds minder."

De maatschappelijke beeldvorming, en dus de continuïteit van het systeem van vrijwillige bloeddonatie, kan onder druk komen te staan door de toenemende invloed van commercie en buitenlandse regelgeving: “Wat in het kader van veiligheid moet, wat noodzakelijk geacht wordt omwille van aansprakelijkheid, wat ethisch toelaatbaar is aan onnodige testen om afzet van bloed buiten Nederland mogelijk te maken – ook naar landen waar de rijken de beste gezondheidszorg kopen – het kan allemaal op aspecten door integere projectgroepen zijn goedgekeurd. Maar de som van deze beslissingen kan een grens overschrijden en de donor als exploiteerbare grondstof van ons vervreemden.”

Het wordt wellicht tijd voor een vierde fase in de geschiedenis van de bloedtransfusie, waarbij meer aandacht uitgaat naar het begin en het einde van de keten: de mensen die het bloed doneren en de mensen die van behandeling met bloedproducten afhankelijk zijn.

Dit artikel is een publicatie van Cicero (LUMC).
© Cicero (LUMC), alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 21 april 2000

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.