Je leest:

Bloedlink in de baarmoeder

Bloedlink in de baarmoeder

Auteur: | 23 september 2006

‘In een wereld zonder tweelingen zouden veel neonatologen werkloos zijn’, luidt een van de stellingen bij het proefschrift van Enrico Lopriore. Meerlingen spreken tot de verbeelding, maar het dragen ervan vergt veel van moeder en kroost.

Ongeveer 15 procent van alle eeneiige tweelingen krijgt te maken met het tweelingtransfusiesyndroom (TTS). Dankzij de opkomst van de laserbehandeling is de sterfte en blijvende schade ten gevolge van TTS aanzienlijk afgenomen. Toch moeten deze tweelingen na de geboorte goed gevolgd worden, waarschuwt de promovendus.

Wikimedia Commons

De in Rome geboren Enrico Lopriore (38) is altijd gefascineerd geweest door tweelingen. Zelf deelde hij de baarmoeder met tweelingbroer Marco. “Tweelingen zijn sowieso een groot medisch probleem voor de neonatologie. Als neonatoloog ben je veel met tweelingen bezig, vooral vanwege de verhoogde kans op vroeggeboorte en laag geboortegewicht.” Volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek wordt uit bijna zes op de duizend bevallingen een eeneiige tweeling geboren. Zo’n tweeling ontstaat wanneer een bevruchte eicel zich nog in tweeën splitst. Hoe eerder dit gebeurt, hoe minder kans op complicaties en afwijkingen. Vindt de deling binnen drie dagen na de bevruchting plaats dan hebben beide foetussen een eigen moederkoek. Maar als de eicel zich pas ná drie dagen splitst, delen de twee foetussen één moederkoek, wat tot meer complicaties kan leiden. Als de splitsing na negen dagen na de bevruchting plaatsvindt zitten ze ook nog in één vruchtzak. Na twaalf dagen is volledige splitsing niet meer mogelijk en ontstaat er een Siamese tweeling.

Wirwar van bloedvaten

Alle kinderen wisselen via de placenta of moederkoek stoffen uit met hun moeder. Voedingsstoffen en zuurstof gaan via de moeder naar het kind. Eeneiige tweelingen zijn meestal – ieder via een eigen navelstreng – verbonden met slechts één moederkoek. Vaak zijn er in de wirwar van bloedvaten die door de moederkoek lopen punten waarop de vaatjes van de helften van de moederkoek met elkaar verbonden zijn. Bloed kan via deze vaatverbindingen van de ene foetus naar de andere gaan. Meestal is dit niet erg, omdat beide foetussen in totaal evenveel bloed geven als zij terugkrijgen. Bij ongeveer één op de zeven eeneiige tweelingen is dat echter niet zo. De ene foetus, de ontvanger, krijgt veel meer bloed dan de andere foetus, de donor. Dat noemt men het tweelingtransfusiesyndroom (TTS).

“Het eerste symptoom is meestal een overschot aan vruchtwater bij een van de foetussen in het tweede trimester van de zwangerschap, vaak tussen de 16 en 24 weken”, vertelt promovendus Enrico Lopriore. Een foetus onderhoudt zijn eigen vruchtwater door te urineren. Vervolgens drinkt hij het weer op en plast hij het vocht weer uit. “Het idee is dat bij tts de foetus die te veel bloed krijgt, veel gaat plassen om het vocht kwijt te raken. Hierdoor ontstaat er in zijn vruchtzak een overschot aan vruchtwater. De donor heeft juist weinig bloed en plast niet of nauwelijks. Hierdoor komt hij strak in de vliezen te zitten. Op een echo is dit duidelijk te zien en zo wordt dan ook de diagnose gesteld.” Als er niet wordt ingegrepen komen de weeën op gang door de overvolle vruchtzak van de ontvanger. De baby’s zijn dan vaak niet voldoende ontwikkeld om te overleven.

Aftappen

Gelukkig bestaat al enige tijd de mogelijkheid om overtollig vruchtwater af te tappen (am-niondrainage). Hiermee is veel gewonnen, maar ideaal is het zeker niet, volgens Lopriore. “Amniondrainage pakt de oorzaak niet aan. Je tapt vruchtwater af, maar het kan zijn dat je enkele dagen later opnieuw kunt beginnen. Bovendien worden deze kinderen toch nog veel eerder geboren.” Na gemiddeld 29 weken zien zij het levenslicht, terwijl een normale eenlingzwangerschap zo’n 40 weken duurt. TTS-tweelingen die met laser zijn behandeld blijven gemiddeld vier weken langer in de buik dan na amniondrainage. “Dat maakt veel uit, omdat de foetus zich in die extra weken nog sterk ontwikkelt. De kans op problemen is dan veel kleiner.”

Bij een laseroperatie wordt met een kijkbuis gezocht naar de vaatverbindingen en eenmaal ontdekt worden ze een voor een dichtgelaserd. Deze techniek wordt sinds 2000 in het LUMC – als enige centrum in Nederland – toegepast. Eén van de nadelen hiervan is dat er een dikke naald voor nodig is. “Je maakt hiermee een gat in de vliezen dat niet heelt. Dat betekent dat de vliezen kunnen breken en dat kan tot een vroeggeboorte leiden.” Desalniettemin heeft gerandomiseerd onderzoek laten zien dat alles bij elkaar genomen laseren de voorkeur verdient boven amniondrainage. Meer baby’s overleven en ze hebben minder vaak hersenschade. Toch wordt ook het aftappen van vruchtwater nog steeds toegepast. Lopriore: “Laseren kan alleen in gespecialiseerde centra. Terwijl amniondrainage overal kan worden gedaan. In Nederland is het voor ouders nog wel te doen om naar Leiden te komen, maar in Amerika bijvoorbeeld is dat lastiger vanwege de lange reisafstanden.”

Drukverschil

Het tweelingtransfusiesyndroom doet zich heel wisselend voor. De ernst van de ziekte heeft te maken met het type vaatverbindingen. Lopriore legt uit dat 85 procent van de eeneiige tweelingen geen TTS heeft. “Toch hebben zij ook verbindingen tussen de bloedvaatjes.” Verbindingen van ader op ader of van slagader op slagader dragen niet bij aan TTS. Ze kunnen juist voorkómen dat het syndroom ontstaat doordat bloed dat de ene foetus teveel heeft door deze vaatverbindigen weer terug kan gaan naar de andere. Als een slagader van het ene kind op een ader van het andere is aangesloten stroomt het bloed door het drukverschil maar in één richting. Dat kan tot TTS leiden, maar alleen als het elders in de moederkoek niet gecompenseerd wordt. Bij 15 procent is dat dus het geval.

“Dankzij de laseroperatie overleeft ongeveer 70 procent van de kinderen. Soms overlijden beide kinderen, maar het kan ook dat er één overleeft. Dat is heel moeilijk voor ouders omdat het normale rouwproces wordt verstoord. Aan de ene kant is er verdriet, terwijl zij ook blij moeten zijn met het kind dat het wel gered heeft.” Een deel van de tweelingen ondervindt blijvende gevolgen van de problematische zwangerschap, blijkt uit het onderzoek van Lopriore onder 115 tweelingen met TTS. Hij onderzocht de kinderen na de geboorte en twee jaar later weer. “Spasticiteit bijvoorbeeld komt bij 7 procent van de overlevende kinderen voor. Deels komt dit door schade die zij al vóór het laseren oplopen en deels door vroeggeboorte. De ontvanger kan door de grote hoeveelheid bloed ook nog hartafwijkingen hebben.” Vanwege de vergrote kans op problemen pleit de neonatoloog ervoor om bij alle TTS-tweelingen na de geboorte echografisch onderzoek van de hersenen te laten verrichten en de ontwikkeling van deze kinderen nauwkeurig te blijven volgen.

Knalrood

Tijdens het onderzoek van eeneiige tweelingen stuitte Lopriore op een zeldzaam fenomeen dat niet eerder beschreven was. “Een enkele keer hadden beide foetussen evenveel vruchtwater. Toch was bij de geboorte de ene baby knalrood en de andere lijkbleek. In de moederkoek bleken heel weinig en ook nog eens heel kleine vaatverbindingen te hebben gezeten. Dit geeft niet het klassieke TTS-beeld, maar wel een groot verschil in de hoeveelheid rode bloedcellen. Het idee is dat dit proces heel geleidelijk gaat, zodat de kinderen zich kunnen aanpassen en de hoeveelheid vruchtwater niet toeneemt.” Deze milde vorm van TTS gaven de LUMC-onderzoekers de naam TAPS: twin anemia-polycythemia sequence. “Wellicht is laseren hierbij niet nodig. De ontvanger heeft dan wel te dik bloed en de donor bloedarmoede, maar dat is goed te behandelen met wissel- en bloedtransfusies.”

Zelf stond Lopriore niet bloot aan de gevaren van TTS, omdat hij en zijn broer ieder uit een aparte eicel ontstonden. Twee-eiige tweelingen hebben altijd een eigen moederkoek.

Enrico Lopriore promoveerde op 13 september cum laude bij prof. dr. Frans Walther en prof. dr. Humphrey Kanhai op het proefschrift Twin-to-twin transfusion syndrome: from placental anastomoses to long-term outcome.

Dit artikel is een publicatie van Cicero (LUMC).
© Cicero (LUMC), alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 23 september 2006

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.