Je leest:

Beter testen

Beter testen

Auteur: | 10 februari 2007

Om tuberculose vast te stellen, wordt in Nederland standaard de Mantouxtest gebruikt. Nadeel ervan is dat deze niet erg specifiek is. Ook iemand die met onschuldige bacteriën is besmet of tegen tuberculose is ingeënt, kan op deze huidtest een positieve uitslag krijgen. Bloedtesten die nu worden ontwikkeld geven beter aan of iemand besmet is.

“De Mantouxtest wordt al tientallen jaren gebruikt om een infectie met tuberculose vast te stellen”, vertelt dr. Sandra Arend (Infectieziekten). Je spuit hierbij tuberculine in de huid, een onschuldig product van Mycobacterium tuberculosis, de bacterie die tuberculose (TBC) veroorzaakt. “De ontdekker van de tuberkelbacil, Robert Koch, zag honderd jaar geleden al dat als je tuberculine inspuit bij mensen die ooit besmet zijn met de tuberkelbacil, je lokaal een reactie krijgt: een bultje.” Het bultje ontstaat doordat immuuncellen van mensen die geïnfecteerd zijn met de tuberkelbacil de tuberculine herkennen.

Mantoux test
Wikimedia Commons

Niet zeker

Met een Mantouxtest is dus vast te stellen of iemand ooit met tuberculose geïnfecteerd is. Het is lang niet zeker dat iemand die geïnfecteerd is ook de ziekte ontwikkelt. Arend: “Het merendeel van de mensen die besmet zijn, wordt er niet ziek van. Slechts bij zo’n 10 procent volgt ook daadwerkelijk de ziekte TBC, hetgeen zich uit als longontsteking of als een van de vele andere vormen van TBC buiten de long, zoals nier-TBC of hersenvlies-TBC. De periode tussen besmetting en ziek worden kan variëren van weken tot zelfs vele tientallen jaren. In de tussentijd is de TBC latent.”

“Bovendien is een groot deel van de mensen die positief scoren op de Mantoux helemaal niet besmet met tuberkelbacillen”, vervolgt Arend. “Deze huidtest kruisreageert met van alles en nog wat. Als je bijvoorbeeld gevaccineerd bent tegen tuberculose, krijg je ook vaak een bult. Je kunt zelfs positief reageren door contact met allerlei bacteriën die gewoon in de omgeving zitten en onschadelijk zijn voor mensen. Daarom ben ik enkele jaren geleden bij mijn promotieonderzoek begonnen met de ontwikkeling van een test die specifieker is dan de Mantouxtest.”

Genoom

Toen Arend in 1998 aan haar promotieonderzoek begon, werd net het genoom van de tuberkelbacil in kaart gebracht. Op het erfelijk materiaal bleken toen ook de codes voor eiwitten te zitten die specifiek zijn voor deze bacterie én die niet ook in het vaccin zaten. Als je deze bij een test gebruikt, reageren gevaccineerden dus niet meer automatisch positief. Deze ontdekking leidde, overigens buiten het LUMC, tot de ontwikkeling van twee commerciële testen: de Quantiferon en de T-spot. Verschil met de Mantoux is dat dit geen huidtesten zijn, maar bloedtesten.

“Voor de Quantiferon neem je een paar milliliter bloed af in buizen waarin de eiwitten van de bacil al zitten, je zet ze in de stoof en de volgende dag kun je meten hoeveel interferongamma er is geproduceerd”, legt Arend uit. T-cellen maken interferon-gamma aan als ze een bepaalde ziekteverwekker herkennen. Productie van deze signaalstof duidt er dus op dat iemand ooit met tuberkelbacillen geïnfecteerd is. "De T-spot is wat lastiger, daarbij moet je T-cellen isoleren en tellen, dat is veel werk.

Het idee is dat deze test vooral een voordeel kan hebben boven de Quantiferon bij mensen met afweerstoornissen, bijvoorbeeld AIDS, omdat die in een milliliter bloed soms erg weinig T-cellen hebben. Maar beide testen zijn in ieder geval een stuk specifieker dan de Mantoux."

Drie dagen

Een bloedtest heeft voordelen boven een huidtest, vindt Arend. “Nadeel van de Mantoux is dat je drie dagen na het zetten terug moet komen om te laten aflezen. Lang niet iedereen doet dat in de praktijk. Met de bloedtesten kun je altijd de mensen die positief reageren benaderen om behandeld te worden. Daar staat tegenover dat een huidtest geschikter is voor ontwikkelingslanden, omdat mensen daar de techniek beheersen en er niet een heel laboratorium voor nodig is.”

De Mantouxtest heeft daar maar beperkte waarde omdat veel mensen gevaccineerd zijn. Waarom zou je gevaccineerden eigenlijk testen? “Een vaccin biedt niet in alle gevallen bescherming. Het voorkomt vooral TBC bij kinderen.” Arend verwacht juist voor ontwikkelingslanden veel van een nieuwe huidtest die in ontwikkeling is. Hierin worden dezelfde eiwitten (ESAT-6 en CFP-10) gebruikt als in de bloedtesten. “Of mensen daar zullen terugkomen om te laten aflezen moet nog blijken. We hebben met de Mantoux te weinig ervaring.”

Slapende TBC

Wie besmet wordt met tuberkelbacillen krijgt in eerste instantie latente of slapende TBC. De bacillen houden zich dan schuil in het lichaam. Wanneer de infectie weer actief wordt en ziekte ontstaat, wat dus maar bij een minderheid van de mensen gebeurt, is de patiënt niet direct besmettelijk voor anderen. Deze reactivering vindt meestal binnen twee jaar na de besmetting plaats, maar kan later in het leven alsnog gebeuren. Pas nadat er door de afweerreactie tegen de infectie door het eigen immuunsysteem holtes in het longweefsel zijn ontstaan kunnen de bacillen uitgehoest worden en is iemand besmettelijk. Dat heet open TBC. Als zich in Nederland een geval voordoet van open TBC, wordt meestal contactonderzoek gedaan. De naaste omgeving, familie, vrienden en collega’s ondergaan dan screening. Anders wordt het wanneer TBC ontdekt wordt bij iemand die heel veel contacten heeft gehad. Zoals eind 2004 het geval was bij een jongen in Zeist die werkte in een supermarkt. Hij had daar tien maanden met open TBC rondgelopen. Twintigduizend supermarktklanten werden uiteindelijk gescreend op TBC, waarvan vijftienduizend middels Mantoux.

Vergelijken

Arend en collega’s maakten van dit grootschalige onderzoek gebruik om de nieuwe bloedtesten te vergelijken met de Mantoux bij een kleine duizend mensen. “Een belangrijke uitkomst was dat Mantoux en Quantiferon helemaal niet goed overeen kwamen. Je had heel veel positieve Mantouxuitslagen waar de Quantiferon negatief was. De overeenkomst tussen de Quantiferon en de T-spot was veel hoger.”

Veel mensen die op de Mantouxtest positief (besmet) scoren, reageren dus negatief als er een van de nieuwe bloedtesten wordt gedaan. Dat bleek bijvoorbeeld ook bij soldaten die terugkomen van missies naar landen waar tbc veel voorkomt zoals Afghanistan. Arend: "We vonden maar heel weinig positieve Quantiferonuitslagen bij militairen die positief op de Mantouxtest scoorden. “Bijna niemand was dus besmet, maar ze werden wel behandeld omdat het huidige beleid nog op de uitslag van de Mantoux wordt gebaseerd.” Nadelen van onnodig behandelen zijn dat het een belastende behandeling is. Een antibioticakuur tegen slapende tuberculose duurt zes tot negen maanden en de lever kan er schade van ondervinden.

Beleidsconsequenties

Het zou te overwegen zijn om mensen met een positieve Mantouxtest maar een negatieve Quantiferon, niet te behandelen tegen TBC, denkt Arend. “Niemand heeft echter nog in een studie laten zien dat deze mensen nooit TBC krijgen, maar je moet een keer die stap nemen. Als blijkt dat er onder hen toch veel TBC voorkomt, kun je het beleid herzien. Als je er geen beleidsconsequenties aan verbindt, heeft het weinig zin om die nieuwe bloedtesten te doen.”

Voorlopig ziet Arend de nieuwe bloedtesten in Nederland nog niet de huidige Mantouxtest vervangen, eerder zullen ze er een aanvulling op vormen. Zelf zit ze in een werkgroep van de Commissie Praktische Tuberculosebestrijding die de richtlijnen voorbereidt voor het gebruik van de nieuwe bloedtesten bij opsporing van TBC. “Het idee is dat je een bloedtest zou kunnen doen bij mensen die op de Mantouxtest enigszins positief reageren, zodat je niet iedereen hoeft te prikken. Bloed afnemen is bewerkelijk en het doen van bloedtesten kost laboratoriumtijd en dus geld.” Behalve voor contactonderzoek en screening van gezondheidswerkers, zouden de nieuwe testen ook gebruikt kunnen worden voor onderzoek bij Nederlandse immigranten, meent Arend. “In Nederland is 60 tot 70 procent van de mensen die TBC krijgen immigrant. Het zou mooi zijn als je mensen bij binnenkomst in Nederland kunt screenen en gericht behandelen.”

Dit artikel is een publicatie van Cicero (LUMC).
© Cicero (LUMC), alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 10 februari 2007

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.