Je leest:

Bestraling van binnenuit

Bestraling van binnenuit

Auteur: | 1 september 2004

De levenskansen van kinderen met een rhabdomyosarcoom (een kwaadaardige tumor) in het hoofd-halsgebied zijn de afgelopen decennia flink verbeterd. ‘Maar nu wordt ook duidelijk wat we hen aandoen’, stelt promovendus Joeri Buwalda. De uitwendige bestraling blijkt vele late effecten met zich mee te brengen, zoals scheefgroei van het gezicht. Buwalda toont aan dat een alternatieve methode die het AMC al sinds 1993 gebruikt om rhabdomyosarcomen te behandelen, veelbelovende resultaten oplevert.

AMORE heet het behandelprotocol dat het AMC als enige ziekenhuis ter wereld toepast bij kinderen met een rhabdomyosarcoom in het hoofd-halsgebied. Hoe lieflijk de naam ook klinkt, het gaat om een ingrijpende behandeling van een verraderlijk gezwel: een kwaadaardige, embryonale tumor die vooral voorkomt bij kinderen onder de tien jaar. Vier tot vijf procent van alle maligne gezwellen op de kinderleeftijd wordt gevormd door het rhabdomyosarcoom, dat vaak in het hoofd-halsgebied ontstaat. Omdat de eerste symptomen aspecifiek zijn – het kan beginnen met een neusverkoudheid, een bijholte- of oorontsteking – komt de tumor vaak pas laat aan het licht. Deze is dan zo groot, dat wegsnijden geen optie meer is. Buwalda: ‘Je krijgt dan een te grote verminking. Bovendien zitten er in het hoofd-halsgebied veel vitale weefsels, die chirurgie sowieso lastig maken. Als een tumor zich als een soort boa constrictor om de grote halsslagader heeft gewikkeld, dan is snijden onmogelijk. Soms groeit zo’n gezwel via bestaande holten in de richting van de hersenen. Ook dan kun je niet opereren.’ De eerste keuze is daarom chemotherapie, in een poging om het gezwel kleiner, en dus wel operabel, te maken. Lukt dat niet, wat vaak het geval is, dan wordt uitwendig bestraald.

Leefde in de jaren zeventig slechts een kwart van de kinderen met rhabdomyosarcoom langer dan vijf jaar, tegenwoordig is dat zestig tot zeventig procent. Een mooie vooruitgang, maar met een hoge prijs. Want doordat de patiëntjes vaker hun puberteit bereiken, worden de desastreuze gevolgen van de bestraling zichtbaar. Buwalda: ‘Omdat je van buitenaf bestraalt, neem je een groot veld. Het gaat om kleine kinderen met aanzienlijke tumoren, wat betekent dat je zowat het hele hoofd blootstelt aan straling van een radioactieve bron. Deze vernietigt de delende cellen, en daarvan hebben zij er genoeg omdat ze volop in de groei zijn. Hierdoor raakt de groei van de schedel verstoord en ontstaat een asymmetrisch hoofd. Omdat bot langzaam groeiend weefsel is, zie je de eerste effecten pas na een jaar of drie optreden. Deze duren voort tot na de puberteit.’

Uit verschillende studies blijkt dat zestig tot honderd procent van de bestraalde kinderen onder de asymmetrie gebukt gaat. Artsen kunnen weinig doen. Er is een operatie mogelijk waarbij bot getransplanteerd wordt, maar deze is ingrijpend en complex, en brengt grote risico’s met zich mee omdat bestraald weefsel slecht heelt. De kans op succes is daardoor beperkt.

Van binnenuit bestraald

Bij kinderoncologen, radiotherapeuten en KNO-artsen stond een andere aanpak dan ook hoog op het verlanglijstje. De basis voor het nieuwe AMC-protocol ligt in 1993, toen de (inmiddels emeritus) hoogleraar Kindergeneeskunde Tom Voûte een oplossing zocht voor een patiëntje waar hij zich geen raad mee wist. Het rhabdomyosarcoom reageerde niet op de chemotherapie, en uitwendige bestraling zou te veel schade veroorzaken. Toenmalig hoogleraar Keel-, Neus-, Oorheelkunde Paul Schouwenburg en radiotherapeut Leo Blank besloten voort te borduren op een methode die onder andere voor tumoren in de oogkas wordt gebruikt: brachytherapie. Hierbij vindt de bestraling van binnenuit plaats. Alleen kleine tumoren kunnen op deze manier worden behandeld. Voordeel is dat er precies op de goede plek een hoge dosis straling kan worden toegediend. Deze hoeft bovendien niet door allerlei lagen gezonde weefsels als huid en spieren heen, wat de kans op groeistoornissen en andere bijwerkingen vermindert.

En zo werd AMORE geboren. De afkorting staat voor Ablatieve chirurgie, Moulage-techniek brachytherapie en chirurgische Reconstructie. Want er komt meer bij kijken dan alleen inwendige bestraling. De gehele behandeling duurt een week. Allereerst wordt de tumor weggesneden. Normaal gezien nemen chirurgen wat omringend, gezond weefsel mee om zeker te weten dat ook niet zichtbare kankercellen verwijderd worden. Maar bij AMORE gebeurt dat niet. Voor vernietiging van de laatste restjes moet de brachytherapie zorgen. Op de plaats waar de tumor zat, plaatst de chirurg op maat gemaakte klosjes van natuurrubber. Daarin zitten kathetertjes die uit de patiënt steken. Twee dagen na de operatie worden zij geladen met iridium voor een vierdaagse bestraling. Tijdens een volgende ingreep gaan de klosjes eruit en corrigeert een plastisch chirurg de ontstane holtes met elders uit het lichaam weggenomen weefsels.

Controversieel

‘Het is een controversiële techniek’, vertelt Buwalda. ‘De AMORE-behandeling richt zich op de resttumor na chemotherapie, terwijl bij uitwendige bestraling ook de plek waar het gezwel zich bevond voordat de patiënt chemotherapie kreeg, wordt bestraald. Bovendien snijden de meeste operateurs liever wat meer weefsel weg dan alleen de tumor, want voor een terugkerend sarcoom heb je nog minder opties. Meestal zijn de kankercellen minder gevoelig geworden voor de chemotherapie, en een tweede maal uitwendig bestralen brengt te veel schade met zich mee.’

Hoewel AMORE ook buiten het AMC medestanders kent, is de KNO-afdeling hier de enige ter wereld die patiënten op deze manier behandelt. Het promotieonderzoek van Buwalda moet nu de broodnodige wetenschappelijke onderbouwing van de aanpak verschaffen. Daarmee is de KNO’er een aardig eind gekomen. Hij toonde aan dat de methode uitvoerbaar en haalbaar is: de patiëntjes konden allemaal in een week tijd geopereerd, inwendig bestraald en nog eens geopereerd worden met weinig complicaties. En, nog belangrijker: met AMORE is 67,5 procent van de patiënten na vijf jaar nog in leven, wat overeenkomt met de resultaten van chemotherapie in combinatie met uitwendige bestraling. ‘Wat de late effecten betreft, ziet het er naar uit dat er minder sprake is van asymmetrie van de schedel en het aangezicht. We hebben elf kinderen drie tot tien jaar na AMORE gevolgd. Slechts twee van de elf hadden duidelijk zichtbare groeistoornissen. Dat kwam omdat bij hen bot uit de kaak moest worden weggehaald’, aldus Buwalda, die wel een slag om de arm houdt. ‘We zijn er pas echt zeker van dat er geen asymmetrie optreedt, als de groeispurt achter de rug is, dus we moeten wachten tot na de puberteit.’

De promovendus bekeek niet alleen AMORE als primaire behandeling, maar onderzocht ook de effectiviteit bij kinderen met een teruggekeerde tumor of een gezwel dat niet verdween na chemotherapie en uitwendige bestraling. Zij hebben een slechte prognose: slechts dertig procent leeft langer dan vijf jaar. Buwalda: ‘Dus er is bij uitstek vraag naar een behandeling voor deze groep.’ Van de elf patiënten met een recidief kwamen er negen in aanmerking voor AMORE. De behandelresultaten waren veelbelovend, zelfs na eerdere uitwendige bestraling. Na een periode variërend van vier tot tien jaar waren zeven kinderen ziektevrij.

Nogmaals komt Buwalda met een slag om de arm, een iets grotere dit keer. ‘De onderzochte patiëntengroepen zijn erg klein omdat rhabdomyosarcomen relatief gezien weinig voorkomen.’ Jaarlijks ziet het AMC, dat verwijscentrum is voor dergelijke tumoren, drie kinderen met een rhabdomyosarcoom in het hoofd-halsgebied. Het promotieonderzoek zou dus nog een staartje moeten krijgen, want meer bewijs is nodig om ook de rest van de wereld te overtuigen van de voordelen van AMORE. Hoe het dan verder moet? Buwalda doet in zijn proefschrift voorstellen voor verder onderzoek. ‘Een Europese studie is de enige manier om aan grotere groepen patiënten te komen. Hiertoe zullen de kinderoncologen professor Huib Caron en Hans Merks binnenkort initiatieven nemen in samenwerking met de KNO-afdeling.’

Dit artikel is een publicatie van AMC Magazine.
© AMC Magazine, alle rechten voorbehouden
Dit artikel publiceerde NEMO Kennislink op 01 september 2004

Discussieer mee

0

Vragen, opmerkingen of bijdragen over dit artikel of het onderwerp? Neem deel aan de discussie.

NEMO Kennislink nieuwsbrief
Ontvang elke week onze nieuwsbrief met het laatste nieuws uit de wetenschap.