“Papa, die meneer wordt ziek, hè?” fluisteren de zoontjes van cardioloog dr. Wouter Jukema als ze in het restaurant iemand zien roken. Dat hebben ze alvast goed begrepen. Wie rookt, krijgt op den duur bijna altijd hartproblemen. Hun vader onderzoekt hoe dat komt.
“Roken kan hart- en vaatziekten veroorzaken,” luidt de bekende waarschuwing op elk pakje sigaretten. En dat is niet voor niets. “Het is extreem slecht,” stelt dr. Wouter Jukema onomwonden. Hij is hoofd van de subafdeling Hartkatheterisatie / Interventiecardiologie van het LUMC. “Cholesterol, een hoge bloeddruk en diabetes zijn ook bekende risicofactoren voor het dichtslibben van slagaders, maar ik denk dat roken de belangrijkste is van allemaal. We weten alleen niet precies wat de afzonderlijke bijdrage van roken is. De effecten van alle risicofactoren stapelen zich op.”
Oorzaken en gevolgen
De groep van Jukema doet mee aan onderzoek naar atherosclerose (vasculair medicine), dat een zwaartepunt is in het LUMC. “We kijken en meten wat er in de bloedvaten gebeurt en we onderzoeken de effectiviteit van medicijnen – onder andere statines – en ingrepen: dotteren en bypassoperaties. Daarnaast zoeken we naar erfelijke variaties die enerzijds het risico bepalen dat iemand atherosclerose ontwikkelt of anderzijds de werking van medicijnen of het effect van dotteren beïnvloeden. In de cardiologie is dit een betrekkelijk nieuw onderzoeksthema. Tot ongeveer 1995 waren we alleen bezig de gevolgen van atherosclerose te behandelen, zoals hartinfarct en hartfalen. Nu houden we ons ook bezig met het oorzakelijke proces zelf.” Zijn groep werkt daarbij samen met Leidse onderzoekers binnen en buiten het LUMC en met collega’s in binnen- en buitenland.
Zeker is in ieder geval dat het proces van atherosclerose bij rokers ongeveer hetzelfde verloopt als bij niet-rokers met deze aandoening, maar dan veel sneller. En waar sommige mensen met veel slecht of weinig goed cholesterol, een hoge bloeddruk of suikerziekte een redelijk gezond bloedvatstelsel houden, ontspringen de meeste rokers de dans uiteindelijk niet. Jukema: “De gezonde negentigjarige oom die zijn hele leven als een ketter heeft gerookt, is echt een uitzondering. Het gros van de mensen kan niet tegen roken. En meeroken is in dit opzicht helaas ook al slecht, heeft wetenschappelijk onderzoek uitgewezen.”
Onvoorspelbaar tempo
Atherosclerose is een aandoening van de binnenbekleding van de bloedvaten, het endotheel. Gezond endotheel maakt tientallen stoffen die ervoor zorgen dat de bloedvatwand in goede conditie blijft. Als die functie gedwarsboomd wordt, kunnen slagaders zich niet meer goed verwijden. De wand wordt dikker en het vat nauwer, en er ontstaan stugge plaques die de bloedstroom kunnen belemmeren. Wanneer dat in de kransslagaders gebeurt, de vaten die de hartspier van bloed voorzien, dan zijn er al snel klachten, zoals pijn op de borst. De plaques kunnen scheuren en een vertakking van de kransslagader blokkeren: een hartinfarct. Jukema: “Roken en meeroken zijn funest, omdat daardoor grote hoeveelheden gifstoffen in het bloed terechtkomen die het functioneren van het endotheel aantasten, plaques doen groeien en de kans op scheuren vergroten.”
De aandoening is meestal progressief. Een eenmaal vernauwd bloedvat kan praktisch alleen maar nog nauwer worden (slechts bij een enkeling blijkt dit proces spontaan enigszins omkeerbaar) en de kans op een hartinfarct neemt toe. De snelheid waarmee die vernauwing bij een individuele patiënt voortschrijdt is niet te voorspellen, blijkt onder andere uit het Leidse onderzoek. De vaatwand kan in een vast tempo verdikken, maar het proces kan ook enige tijd snel gaan en dan lange tijd stilstaan of juist langzaam beginnen en plotseling versnellen. Statines vertragen het proces bij veel patiënten en dringen het soms terug. Doordat ze het cholesterolgehalte beïnvloeden, maar waarschijnlijk ook op een andere manier. Want ook patiënten met normale cholesterolgehaltes, waaronder rokers, hebben er baat bij. Dotteren heft een plaatselijke vernauwing op, maar soms ontstaat er daarna opnieuw een verdikking van de slagaderwand. “Als je het onderliggende atherosclerotische proces niet bestrijdt, is dotteren dweilen met de kraan open.”
Gen voor rookrisico
In dit hele traject van klachten en behandelingen is niet iedereen gelijk, want de erfelijke aanleg spreekt een woordje mee. Jukema: “Er zijn waarschijnlijk tientallen genen die er invloed op hebben, op verschillende, soms ingewikkelde manieren. We hebben er in Leiden een aantal gevonden en bestudeerd.” Een ervan beïnvloedt het risico dat rokers lopen. Het gaat om het gen dat codeert voor het eiwit stikstofoxidesynthase. Dat eiwit is betrokken bij de aanmaak van stifstofoxide (NO) in de endotheelcellen en die stof zorgt ervoor dat de bloedvatwand zich kan verwijden doordat de spiercellen van de wand zich ontspannen. De onderzoekers vonden een variatie in dit gen dat bij niet-rokers geen gevolgen heeft. Maar bij mensen die deze variatie hebben en roken, lijkt het vaatverwijdende effect verloren te gaan en wordt de vaatwand minder soepel: een bijdrage aan atherosclerose. “Mensen met die erfelijke variatie zijn waarschijnlijk nog gevoeliger voor roken dan anderen, en zouden extra gewaarschuwd en vroeg behandeld moeten worden. Maar daarvoor is het nu nog te vroeg, er moet eerst meer onderzoek gedaan worden om meer zekerheid te krijgen.”
Naast onderzoeker is Jukema ook een arts die patiënten behandelt. De rokers onder hen (en dat zijn de meeste) zouden hun ziekte zelf beter kunnen tegengaan dan hij dat kan met dotteren en medicatie, stelt hij. En wel door te stoppen met roken. “Dat helpt vrijwel meteen. Ik doe natuurlijk mijn best, maar het effect van mijn behandeling haalt op de lange termijn vaak minder uit dan stoppen met roken zou doen, ook al zal ook daardoor een eenmaal gevormde verdikking in de vaatwand niet verdwijnen. Maar hoe vriendelijk en aanhoudend ik dat advies ook geef, sommige patiënten willen het gewoon niet horen.”