Alle thema's

Behandeling met antibiotica

Deze publicatie is onderdeel van het thema: Ziekte van Lyme

Het stellen van de diagnose ‘ziekte van Lyme’ is niet eenvoudig. Toch zal de arts uiteindelijk moeten afwegen of hij of zij deze diagnose voor een individuele patiënt wel of niet waarschijnlijk acht.

door

Dit lijkt voor de hand te liggen, maar heeft wel belangrijke consequenties voor de behandeling. De geëigende behandeling van een bacterie-infectie, zoals bij lymeziekte, is een kuur met antibiotica. Maar het is niet de bedoeling iemand bij wie het onwaarschijnlijk is dat deze de ziekte van Lyme heeft, bloot te stellen aan de nadelige effecten van een antibioticakuur. Dat zijn niet alleen veelvoorkomende bijwerkingen, zoals misselijkheid, diarree, huiduitslag en zelfs ernstige allergie, antibiotica werken ook het ontstaan van resistentie bij andere bacteriën in de hand. Bacteriën in de darm bijvoorbeeld, kunnen daardoor ongevoelig worden voor antibiotica en deze resistentie doorgeven aan andere bacteriën. Overigens is het menselijk lichaam ook afhankelijk van ‘gunstige’ bacteriën die bijvoorbeeld een rol spelen bij de spijsvertering en het weghouden van schadelijke bacteriën. Antibiotica kunnen ook die nuttige bacteriën aantasten. Daarom is het inzetten van een antibioticakuur altijd een afweging van het voordeel (genezing van de patiënt mocht deze inderdaad zijn geïnfecteerd) tegen het nadeel (zoals het ontstaan van bijwerkingen en resistentie). Die afweging wordt moeilijker als de diagnose van een infectieziekte minder zeker is.

Geen wondermiddelen

Antibiotica zijn, anders dan vaak wordt gedacht, geen wondermiddelen en dienen vooral om het evenwicht tussen de ziekteverwekker en de gastheer (de mens) te verschuiven ten gunste van de laatste. Antibiotica helpen de natuurlijke afweer een handje, maar kunnen die nooit volledig vervangen. Ook is niet elk antibioticum geschikt om iedere infectie te behandelen. Tegen een virusinfectie werken antibiotica al helemaal niet, want virussen beschikken niet over cellen en een cellulaire stofwisseling waarop antibiotica aangrijpen. Het ene micro-organisme is gevoelig voor het ene type antibioticum, het andere voor een ander type. Ook moet het antibioticum het gebied van de infectie in het lichaam in voldoende hoge concentraties kunnen bereiken om z’n werk goed te doen en dat lukt niet altijd even gemakkelijk. Zo zijn het brein en abcessen – ingekapselde ontstekingen – moeilijk te bereiken. En een behandeling met antibiotica heeft altijd een beperkte duur, soms van enkele dagen, soms weken of langer. De optimale duur van zo’n antibioticabehandeling is meestal bekend door wetenschappelijk onderzoek. In het geval van lymeziekte is deze informatie slechts voor een deel beschikbaar.

Is de beslissing eenmaal genomen dat iemand moet worden behandeld voor de ziekte van Lyme, dan zijn ook de plek en de (geschatte) uitbreiding van de bacterie in het lichaam van groot belang. In de internationale literatuur over de ziekte van Lyme, maar ook in de Nederlandse richtlijn ‘lymeziekte’ worden diverse vormen van de ziekte van Lyme onderscheiden: vroege gelokaliseerde ziekte (hierbij bevindt de bacterie zich op slechts enkele plekken in het lichaam, vooral rond de plek waar de teek heeft gebeten), vroege gedissemineerde ziekte met en zonder meningitis (de bacterie heeft zich verspreid over diverse plekken in het lichaam, al dan niet inclusief de hersenen en het ruggenmerg) en late gedissemineerde ziekte (idem, maar dan met klachten die ongeveer drie maanden of langer duren). Met al deze zaken moet rekening worden gehouden bij de keuze van het antibioticum, de hoogte van de dosering en duur van de behandeling, die daardoor verschillend kan uitvallen.

Neuroborreliose

Meneer A., 72 jaar oud, heeft klachten van ‘vlijmende’ pijnen in zijn rechterbeen, een dood gevoel bij aanraken van de huid bij de rechter enkel en tintelingen in het rechterbeen alsof het slaapt. De klachten zijn ongeveer 2 maanden geleden begonnen. Bij navragen blijkt dat meneer A. ongeveer 3 weken voor het begin van de klachten een tekenbeet in de rechteroksel heeft gehad. De teek moet er minstens twee dagen gezeten hebben. Drie dagen na het verwijderen ontstond een ringvormige rode plek die geleidelijk weer is verdwenen. In het bloed zijn antistoffen tegen Borrelia burgdorferi aantoonbaar. Er wordt een ruggenprik gedaan. De hersenvloeistof bevat een licht verhoogd aantal cellen en eiwit als uiting van ontsteking. Ook zijn antistoffen aantoonbaar. De conclusie is dat meneer A. een vroege neuroborreliose heeft. Hij wordt thuis behandeld met twee weken intraveneus ceftriaxon. Al tijdens de behandeling worden de vlijmende pijnen minder. In de weken na de behandeling wordt het gebied met veranderd gevoel geleidelijk kleiner en kleiner. Na drie maanden is meneer A. genezen zonder enig restverschijnsel.

Veel onderzoek naar erythema migrans

Er is relatief veel onderzoek verricht naar de optimale behandeling van de vroege gelokaliseerde uiting van de ziekte van Lyme, het
erythema migrans
– de ring in de huid rond de tekenbeet. Logisch, want dit is de eerste en meest voorkomende vorm van de ziekte van Lyme. Vanaf de jaren ’80 van de vorige eeuw is het effect van verschillende antibiotica met elkaar vergeleken. Antibiotica die bijvoorbeeld de vorming van de bacteriële celwand onderbreken of de aanmaak van eiwitten remmen, waardoor de bacterie sterft. Uit die studies blijkt dat de antibiotica doxycycline, dat de bacteriële eiwitaanmaak remt, en amoxicilline en cefuroxim-axetil, die de opbouw van de celwand remmen, het meest effectief zijn. Dat laatste antibioticum heeft een minder specifieke werking en verhoogt daardoor de kans op het ontstaan van resistentie onder bacteriën. Andere antibiotica blijken minder geschikt tegen de ziekte van Lyme, met uitzondering van azitromycine. Omdat de richtlijncommissie het wetenschappelijke bewijs nog onvoldoende vindt, is dit middel aangewezen als een tweede keus bij behandeling. Bijvoorbeeld als een patiënt allergisch is tegen de middelen van eerste keuze.

Doxycycline

Doxycycline is het meest gebruikte antibioticum ter behandeling van Borreliabacteriën. Imageselect, Wassenaar

De optimale duur en hoogte van de doseringen van de behandeling zijn nauwelijks of niet onderzocht in goede vergelijkende wetenschappelijke studies. Niets wijst erop dat een antibioticumkuur van langer dan 10 dagen voordelen biedt bij een vroege lokale infectie. Het advies in de nieuwe richtlijn lymeziekte is dan ook voornamelijk gebaseerd op de mening van experts. De verschillen in dosis en duur van de kuren die door hen worden geadviseerd, worden vooral bepaald door de snelheid waarmee het betreffende antibioticum in het lichaam wordt afgebroken en hoe het zich over het lichaam verdeelt. De duur van de behandeling van erythema migrans komt in grote lijnen overeen met die van de behandeling van andere ongecompliceerde bacteriële infecties van de huid (7-14 dagen). Of de therapie moet worden aangepast bij patiënten met een verminderd immuunsysteem, zoals na een recente niertransplantatie, blijft onduidelijk.

Weinig bekend over gedissemineerde vormen van lymeziekte

De behandeling van de veel zeldzamere vroege gedissemineerde vorm van de ziekte van Lyme is onderwerp van slechts zeer weinig goede wetenschappelijke studies. Dat geldt in het bijzonder voor de optimale behandelduur van vroege neuroborreliose – ook wel Lyme-meningitis. De studies die er zijn, betreffen slechts kleine aantallen mensen bij wie er dikwijls ook nog onzekerheid is over de juiste diagnose. Belangrijke eigenschap van het te kiezen antibioticum is dat het goed doordringt in de hersenen. Dit is niet vanzelfsprekend omdat het brein extra wordt beschermd door de ‘bloed-hersenbarrière’ die ‘vreemde’ moleculen actief tegenhoudt of verwijdert. Daarom kiest men voor de drie antibiotica doxycycline, een hoge dosis penicilline of ceftriaxon. Vooral die laatste stof dringt goed door in het centraal zenuwstelsel. Het lijkt erop dat ceftriaxon een net iets grotere kans op genezing geeft dan de andere antibiotica, dus is dit het middel van eerste keuze geworden. Het medicijn wordt dagelijks per infuus gegeven, gedurende 2 weken, in ernstige gevallen maximaal 4 weken. Dit is vergelijkbaar met andere vormen van een bacteriële meningitis.

De late gedissemineerde vormen van de ziekte van Lyme worden over het algemeen langer behandeld. Deze kunnen zich uiten als gewrichtsontstekingen (artritis), chronische ontstekingen van de huid (acrodermatitis chronica atrophicans), meningitis en ontstekingen van individuele zenuwtakken. Als er sprake is van een voor antibiotica gemakkelijk bereikbare locatie, zoals de huid en een ontstoken gewricht, laten studies zien dat doxycycline gedurende 30 dagen in de meeste gevallen (85 tot 100 procent) leidt tot een goed resultaat. Ook andere antibiotica blijken geschikt, maar toch minder effectief. In het geval van een meningitis (ontsteking van de hersenvliezen) of encefalitis (ontsteking van de hersenen zelf), ook wel late neuroborreliose genoemd, wordt ook een behandelduur van 30 dagen geadviseerd, maar dan met ceftriaxon, vanwege diens goede doordringbaarheid in het centraal zenuwstelsel.

Chronische artritis

Artritis

Artritis, een ontstoken gewricht, van de knie komt vaak voor als uiting van late lymeziekte. Shutterstock

Meneer Z., 60 jaar oud, komt bij zijn huisarts met veel pijn in zijn rechterknie. Het begon een week eerder, maar nu kan hij nauwelijks meer lopen. De knie is dik en rood. Duidelijk een artritis. Meneer Z. wordt doorgestuurd naar de reumatoloog. De serologie voor de ziekte van Lyme blijkt positief. Het andere onderzoek levert geen andere diagnose op. Meneer Z. herinnert zich geen tekenbeet en ook geen erythema migrans. Hij wandelt wel graag in de duinen en bossen maar blijft meestal op de paden. Omdat de diagnose lyme-artritis het meest waarschijnlijk is, wordt meneer Z. behandeld met 2 maal daags 100 mg doxycycline gedurende een maand. En hij krijgt een injectie met een corticosteroid, een geneesmiddel, in de knie om de ontsteking te remmen. Het resultaat is niet overtuigend. Drie maanden na het einde van de behandeling met doxycycline is de knie nog steeds ontstoken en gaat het lopen met een stok maar moeizaam. Daarom volgt een tweede behandeling met ceftriaxon intraveneus gedurende twee weken. Ook deze behandeling heeft geen succes. De artritis blijft bestaan. In een biopsie van het gewrichtskapsel wordt DNA van Borrelia aangetoond met behulp van PCR. Zitten er nog steeds levende bacteriën in de knie of is het DNA een restant van bacteriën die inmiddels zijn gedood door de antibiotica? Besloten wordt meneer Z. nog eenmaal te behandelen met doxycycline gedurende drie maanden. Als dit geen effect heeft zal hij een behandeling voor reactieve artritis krijgen met ontstekingremmers en eventueel een operatie.

Baat het niet, dan schaadt het wel

De behandeling van vroege en late gedissemineerde vormen van de ziekte van Lyme kent een aantal dilemma’s. Het belangrijkste probleem is dat er geen goede manier is om vast te stellen of de therapie succesvol was of gefaald heeft. Want het is moeilijk aan te tonen dat er geen levende Borrelia-bacteriën meer in het lichaam zijn. De arts gaat natuurlijk allereerst af op de klachten van zijn patiënt. Maar die worden niet altijd veroorzaakt door de directe reactie van het lichaam op de nog levende bacterie. Een ontsteking kan wel zijn begonnen door de bacterie, maar kan heel goed voortgaan als de bacterie allang uiteen is gevallen. De fragmenten van de bacterie of het immuunsysteem zelf houden dan de ontstekingsreactie op gang. Dit fenomeen is ook vastgesteld bij veel andere infecties, zoals de ziekte van Pfeiffer. Bij zulke zogeheten postinfectieuze symptomen of klachten is het begrijpelijk dat weinig valt te verwachten van een antibioticabehandeling. Helaas kan de huidige diagnostiek geen of nauwelijks onderscheid maken tussen het terugkomen van een bestaande infectie, een nieuwe infectie, of postinfectieuze klachten. En er zijn ook onvoldoende studiegegevens waaruit blijkt dat een korte behandeling van maximaal 4 weken voor bijvoorbeeld een late neuroborreliose minder goed werkt dan een langere behandeling. Omdat een behandeling met antibiotica ook nadelen heeft, geldt hier niet het motto: baat het niet, dan schaadt het niet. Vanwege deze afweging en omdat niet is aangetoond dat een behandeling langer dan 4 weken voordeel oplevert, wordt een langdurige behandeling afgeraden.

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek en het ‘uitvragen’ over de historie, zijn wezenlijk voor het stellen van de diagnose lymeziekte. Shutterstock

Antibiotica of niet

De afgelopen decennia zijn dus wel voldoende kennis en ervaring beschikbaar gekomen om een overwogen keuze te maken voor de behandeling van de meest voorkomende presentatie van de ziekte van Lyme: het erythema migrans. Voor de behandeling van de vroege en late gedissemineerde vormen van de ziekte van Lyme, biedt het beperkte beschikbare wetenschappelijke onderzoek wel steun bij het kiezen van het soort antibioticum, maar nog niet voor de optimale duur van de kuur. Omdat een relatief grote groep mensen ook na een uitgebreide behandeling van de ziekte van Lyme lange tijd klachten ervaart, is het van groot belang om vast te stellen of die worden veroorzaakt door de hardnekkige aanwezigheid van levende bacteriën of door andere oorzaken. Hoe in dat geval moet worden behandeld, vereist meer onderzoek. Dat moet uitwijzen of het dan beter is langer te behandelen met antibiotica (en met welk type) of met ontstekingremmers. Of dat een afwachtend beleid met rust en een behandeling die puur op het bestrijden van de verschijnselen is gericht, zoals pijnbestrijding, uiteindelijk het beste is.

Zie ook:

Dit is een publicatie van Stichting Biowetenschappen en Maatschappij
"In brede kring het inzicht bevorderen in de actuele en toekomstige ontwikkeling en toepassing van de biowetenschappen, in het bijzonder met het oog op de betekenis en gevolgen voor mens, dier en maatschappij." Dat is de doelstelling van de onafhankelijke Stichting Biowetenschappen en Maatschappij (BWM).