De verschillende afweerstoornissen presenteren zich vaak op een typische manier. Artsen kunnen daardoor vaak aan het type infectie al het type afweerdeficiëntie herkennen. Toch is het niet makkelijk om een afweerstoornis tijdig te herkennen. Een vaak gehoord verhaal van mensen met afweerziekten is dat zij maanden of soms jarenlang ziek waren, voordat uiteindelijk een juiste diagnose gesteld werd. Hoe komt dat? Een van de belangrijkste oorzaken is dat de meeste afweerstoornissen zich openbaren via infecties, terwijl elk mens van tijd tot tijd een infectie kan oplopen.
Het lastige is om tijdig te herkennen dat iemand te vaak infecties heeft, infecties heeft die op een heel bijzondere (langdurige) manier verlopen, infecties op bijzondere plekken in het lichaam heeft dan wel dat het om infecties gaat met zeer ongebruikelijke ziekteverwekkers. Dit zijn ziekteverwekkers (opportunisten) die bij een gezond persoon niet tot ziekte leiden, maar bij personen met een sterk verlaagde afweer wel.
Ook andere signalen kunnen wijzen op een afweerstoornis, zoals ernstig, moeilijk te behandelen eczeem, het oplopen van meerdere kwaadaardige ziekten, niet goed groeien als kind, ernstige vermoeidheid en afvallen als volwassene of het hebben van familieleden met een afweerstoornis. Veel afweerstoornissen hebben een erfelijke oorzaak en zijn meestal mono-genetisch. Dat betekent dat een afwijking in één gen tot een ziekte leidt. Inmiddels is bekend dat erfelijke veranderingen in meer dan 360 verschillende genen kunnen leiden tot afweerziekten. Daarnaast is van honderden genen nog niet bekend met welke erfelijke afweerziekten ze verband hebben, waardoor niet alle vormen met erfelijkheidsonderzoek zijn op te sporen.
Vroeg-detectie van afweerstoornissen
Afweerstoornissen zijn zeldzaam en variëren in ernst waardoor ze vaak relatief laat ontdekt worden. Het kan zijn dat organen zoals longen dan al onherstelbaar beschadigd zijn. Vroegdiagnostiek is dus van groot belang. Er lopen meerdere onderzoeken in Nederland gericht op vroegdiagnostiek van afweerstoornissen om de zogenaamde ‘diagnostic delay’ te verminderen. De SONNET-studie kijkt naar de meest ernstige afweerziekte SCID in landelijk verband. Dit gebeurt door alle pasgeborenen in de drie deelnemende provincies een screening voor SCID aan te bieden tijdens de hielpriktest. Het project ‘Genetics first voor afweerstoornissen’ bekijkt of het vroeg uitvoeren van erfelijkheidsonderzoek bij mensen met kans op een afweerziekte leidt tot gezondheidswinst en tot kostenreductie.
Afwijkingen in de aangeboren afweer
Het complementsysteem en fagocyterende cellen, de onderdelen van de aangeboren afweer, vormen evolutionair de oudste systemen van het afweersysteem. Deze onderdelen werken snel, krachtig en zijn onmisbaar voor een goede gezondheid. Afwijkingen hierin leiden tot zware infecties, zoals bloedvergiftiging, abcessen en botinfecties.
Het complementsysteem bestaat uit tientallen eiwitten die in het bloed circuleren. De complementeiwitten zorgen onder andere voor het bedekken van bacteriën met specifieke afweereiwitten (dit heet opsonisatie), waarna een fagocyterende cel de bacterie vernietigt. Bij complementziekten zijn de ziekteverwekkers meestal bacteriën met een suikerkapsel, zoals meningokokken en pneumokokken. De reden hiervoor is dat complement onmisbaar is voor een efficiënte verwijdering van deze bacteriën.
Afwijkingen in de fagocyterende cellen leiden ook tot een beeld met zware infecties, maar dan door een iets bredere groep aan ziekteverwekkers: naast bacteriën worden ook regelmatig infecties gezien die veroorzaakt zijn door schimmels en gisten.
Klassieke voorbeelden van afwijkingen in de aangeboren afweer zijn complementdefecten en chronische granulomateuze ziekte (CGD), waarbij de fagocyten niet goed in staat zijn om bacteriën en schimmels af te breken. Dit zijn beide zeer ernstige ziekten, waarbij ondersteuning van de afweer met antibiotica, antischimmelmedicatie, extra vaccinaties en zo nodig zelfs afweeronderdrukking, meestal leidt tot een acceptabele kwaliteit van leven.
Antistofziekten
Bij mensen met antistofdeficiënties is er een probleem in de aanmaak van antistoffen door B-cellen en plasmacellen. Antistoffen zijn normaliter in staat om bacteriën en virussen te binden, waarna een verdere opruimreactie de bacterie of het virus uit het lichaam verwijdert. Door het tekort aan antistoffen ontstaat een patroon van vaak optredende en langdurige infecties. Vooral luchtweg- en maagdarminfecties komen vaak voor. Daarbij komen bij deze mensen juist auto-immuun-antistoffen in hogere concentraties voor, waardoor zij vaker last hebben van auto-immuunziekten.
Er zijn verschillende gradaties in ernst bij antistofziekten. De mildere vormen, zoals IgA-tekort, leiden of tot geen ziekte of tot een iets verhoogde vatbaarheid voor luchtweginfecties. De ernstigere vormen, zoals XLA (X-gebonden agammaglobulinemie) en CVID (common variable immunodeficiency), waarbij helemaal geen of veel te weinig antistoffen worden aangemaakt, leiden zonder behandeling tot hardnekkige en uiteindelijk levensbedreigende infecties. De antistofdeficiënties zijn in principe chronische ziekten, tenzij zij optreden bij zeer jonge kinderen, bij wie soms nog spontane genezing wordt gezien.
Gecombineerde afweerdefecten
Iets ernstiger dan de antistofdeficiënties zijn de zogenaamde gecombineerde afweerdefecten. Hierbij schieten niet alleen de B-cellen tekort, maar is ook de T-celfunctie gestoord. Dat laatste leidt tot een verhoogde vatbaarheid voor infecties met virussen, schimmels en gisten. Omdat medicijnen tegen virussen en tegen schimmels en gisten nu eenmaal minder goed werken dan de meeste medicijnen tegen bacteriën, heeft dit grote gevolgen voor de patiënt.
De meest ernstige vorm van gecombineerde afweerdefecten heet SCID (severe combined immunodeficiency). Dit is een heel zeldzame ziekte die zonder behandeling leidt tot overlijden aan infecties in de eerste levensjaren. Maar ook minder ernstige gecombineerde afweerdefecten, kunnen tot een verkorte levensduur leiden.
Gecombineerde afweerdefecten komen soms voor in het kader van een syndroom. Dat betekent dat er een bredere constellatie van afwijkingen is die met elkaar te maken hebben en waarvan de afweerstoornis er één is.
Voor gecombineerde afweerdefecten is vaak brede ondersteunende behandeling nodig, met meerdere typen medicijnen, zoals dagelijks gebruik van antibiotica en antistoffen. Omdat auto-immuniteit vaak een onderdeel is van deze ziekte, is het ook nodig om afweeronderdrukkende medicijnen te geven. Daarnaast is het regelmatig nodig om cellulaire behandelingen, zoals stamceltransplantatie, uit te voeren.
Behandeling van afweerstoornissen
Afweerstoornissen zijn meestal chronische ziekten. In principe is dus levenslange ondersteuning en behandeling nodig, maar dit leidt wel tot een belangrijke verbetering in kwaliteit van leven en overleving. Daarbij heeft voorlichting over de oorzaak, behandeling en prognose van de ziekte veel waarde. Ook omdat de patiënt zelf en als het om kinderen gaat, ook ouders een belangrijke rol spelen bij het monitoren van de gezondheid en de behandeling.
De behandeling van infecties en auto-immuunverschijnselen bestaat uit regelmatige kuren met antibiotica, antischimmel- en antivirale middelen. Patiënten met auto-immuunverschijnselen krijgen daarnaast afweeronderdrukkende medicijnen om de eigen afweer tegen infecties weer te verminderen en zo de schade door auto-immuunreactie te beperken. Dit klinkt tegenstrijdig (en dat is het ook), en betekent dat er bij een persoon tegelijkertijd zowel een tekort als een ontregeling van de afweer kan zijn. Dit is echter wel de reden dat er soms tegengesteld werkende medicijnen moeten worden gegeven.
Verder wordt alles in het werk gesteld om infecties te voorkomen (profylaxe), zoals vaccinaties en dagelijks een lage dosis antibiotica of antischimmelmedicatie. Mensen met antistofziekten krijgen in de regel antistoffen van vrijwillige donoren toegediend om het ontbrekende deel van hun afweer aan te vullen. Contact met andere mensen met ernstige besmettelijke ziekten moet wel vermeden worden.
In een enkel geval is definitieve cellulaire behandeling nodig waarbij de afweer wordt vervangen. Dat betekent dat er levende afweercellen van een donor of aangepaste eigen afweercellen toegediend worden, zoals respectievelijk bij stamceltransplantatie en gentherapie.
In de praktijk hebben mensen ook last van bijkomende problemen zoals vermoeidheid, groeiachterstand en kunnen zij niet volledig meekomen op school of werk – ook al krijgen ze inmiddels een behandeling voor hun afweerziekte. Daardoor is er een verhoogd risico op sociale isolatie. Het is vaak niet mogelijk om een afweerdefect geheel te compenseren.