Naar de content

Op weg naar meer zinnige zorg

Coronacrisis biedt kansen om te onderzoeken welke zorg echt zinnig is

Een close-up van een doktersjas. Er is een stethoscoop te zien en een borstzakje vol met pennen.
Een close-up van een doktersjas. Er is een stethoscoop te zien en een borstzakje vol met pennen.
Pixabay, Darko Stojanovic via CC0

Al jaren proberen artsen en onderzoekers niet-zinnige zorg uit het ziekenhuis en de huisartsenpraktijk te bannen. Tot dusver met matig succes. Door de coronacrisis kon ineens veel niet-acute zorg niet geleverd worden. Een unieke kans om te onderzoeken welke zorg nou echt zinnig is.

Een gele ambulance rijdt door de straat.

Acute zorg ging tijdens de coronacrisis gewoon door, maar veel niet-acute zorg belandde op een laag pitje.

Canadian Pacific/Flickr.com via CC BY-NC 2.0

Wie de afgelopen maanden een ongeluk of een hartaanval kreeg, werd gewoon naar het ziekenhuis gebracht. Maar door beperkte capaciteit en het risico op besmetting is veel niet-acute zorg tijdens de coronacrisis niet geleverd. Artsen bekeken strikt welke patiënten niet konden wachten en allerlei operaties, behandelingen en diagnostische onderzoeken werden uitgesteld. Heeft het niet leveren van zorg geleid tot gezondheidsschade?

Die vraag is niet nieuw. Artsen waren ook voor de coronacrisis al bezig met het onderwerp zinnige zorg. “Sinds het einde van de vorige eeuw proberen artsen toe te werken naar een systeem van evidence based medicine, onderzoeken en behandelen op basis van gedegen wetenschappelijke kennis”, vertelt Sjoerd Repping, hoogleraar zinnige zorg aan het AMC-UvA en voorzitter van het landelijk programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik. “De coronacrisis is een bijzonder natuurlijk experiment geweest dat dit proces hopelijk kan versnellen.”

Kennis snel beschikbaar

Er zijn namelijk uitdagingen, zowel op het gebied van onderzoek als bij de implementatie van de resultaten. Het kan enorm lang duren om van een kennisvraag naar een gedegen antwoord te komen. Artsen die zich afvragen of een bepaalde behandeling wel nut heeft, moeten eerst een plan maken om dat te onderzoeken en daarna subsidie aanvragen. Als die aanvraag slaagt (die kans is klein, vaak minder dan tien procent), moeten ze vervolgens collega’s en patiënten zien te overtuigen om aan het onderzoek deel te nemen. Als het onderzoek is afgerond en gepubliceerd, moeten de resultaten nog in de behandelrichtlijn terecht komen. “Dit hele traject kan makkelijk tien tot vijftien jaar in beslag nemen en dat is eigenlijk onacceptabel”, meent Repping. Kennis zou veel sneller beschikbaar moeten komen.

Tijdens de coronacrisis gebeurde dat ook. “Er heerste gedeelde onzekerheid. Niemand wist wat het beste was in de behandeling van patiënten met covid19 en dus vielen veel drempels om dat te onderzoeken weg. Zo stelden artsen in januari de vraag of dexamethason het aantal opnames op de IC en het aantal sterfgevallen kon verminderen. In februari werd het onderzoek goedgekeurd en gefinancierd en in juni werden de resultaten gepubliceerd. Zo’n traject zou eigenlijk mogelijk moeten zijn voor alle zorg waarvan we de meerwaarde nog niet voldoende kennen”, stelt Repping.

Veranderen in een complex systeem is lastig. We weten al jaren dat het niet duurzaam is om op benzine en diesel te rijden. Toch komt hier maar mondjesmaat verandering in.

 Pixabay, JirkaF via CC0

Focus op behandelen

Het blijkt bovendien lastig om de kennis die er is te implementeren. Dat vergt vaak grote veranderingen in een complex systeem en dat lukt maar mondjesmaat. “Je kunt het vergelijken met mobiliteit. We weten al heel lang dat het niet duurzaam is om op benzine en diesel te rijden. Toch doen we dat nog steeds. Veranderen is makkelijker gezegd dan gedaan.” Net als in de auto-industrie spelen in de zorg ook belangen van bedrijven mee. “Farmaceutische en technologische bedrijven willen graag patiënten helpen, maar zijn daarnaast vooral bezig met winst maken. De noodzaak om een gedegen evaluatie van een behandeling of geneesmiddel uit te voeren, is dan niet altijd aanwezig.”

Ook patiënten spelen een rol bij het in stand houden van de focus op behandelen. “Het gebeurt regelmatig dat patiënten zelf om zorg vragen, die eigenlijk niet zinnig is, omdat ze denken dat ze er baat bij kunnen hebben. Een gesprek om uit te leggen dat het toch niet nodig is, voer je dan niet in tien minuten. Daar heb je meer tijd voor nodig. Sommige artsen zullen in zo’n situatie overstag gaan en de behandeling wel aanbieden”, legt Repping uit.

Productieprikkel

Niet-zinnige zorg en behandelingen komen natuurlijk ergens vandaan. Vaak gaat het om behandelingen die voor een bepaalde groep patiënten zijn bedacht, maar die steeds breder worden toegepast. Repping geeft een voorbeeld uit de voortplantingsgeneeskunde, een vakgebied waar hij zelf jarenlang in gewerkt heeft. “IVF is oorspronkelijk ontwikkeld voor vrouwen met afgesloten eileiders. Die kunnen onmogelijk op een andere manier zwanger worden. Tegenwoordig wordt IVF voornamelijk gebruikt bij vrouwen die geen aantoonbare afwijking hebben, maar toch lastig zwanger worden. De vraag is of we dat zouden moeten doen of nog vaker een afwachtend beleid zouden moeten hanteren. Aan de andere kant snap ik ook dat het verlangen om iets te doen bij gezondheidsproblemen groot is, zowel bij patiënten als bij zorgverleners. Als je succesverhalen hoort van anderen, begrijp ik best dat je als vrouw graag IVF wilt als het maar niet lukt om zwanger te worden.”

Er komen steeds meer initiatieven om de zorg bewezen zinnig te maken. Op dit moment betalen zorgverzekeraars ziekenhuizen per behandeling, waardoor er een financiële prikkel kan ontstaan om te behandelen terwijl dat eigenlijk niet strikt noodzakelijk is. Zorgverzekeraar VGZ experimenteerde al eens met het verwijderen van deze productieprikkel. Ziekenhuis Bernhoven kreeg vijf jaar lang het bedrag dat ze normaal gesproken ook zouden krijgen. Artsen bepaalden zelf op welke punten ze konden minderen met behandelen. Dat leidde tot een aanzienlijke daling in het aantal behandelingen, zonder verlies aan kwaliteit.

Gemiste diagnoses

Naast dat kennis tijdens de coronacrisis sneller beschikbaar kwam, werd ook de zorg anders georganiseerd. “Een deel van de zorg is op een andere manier vormgegeven. Nacontroles na een operatie of behandeling werden bijvoorbeeld minder frequent of via beeldbellen afgehandeld. De grote vraag is nu of deze veranderingen leiden tot gezondheidsschade of dat het op deze, minder capaciteit vragende, manier net zo goed gaat. Die kennis gaan we in de komende jaren opdoen. Daar zijn veel partijen al hard mee bezig.”

Tijdens de coronacrisis is veel zorg op een andere manier vormgegeven. Afspraken werden bijvoorbeeld vaker via beeldbellen afgehandeld.

Wikimedia Commons, Jose Rubio via CC BY-SA 4.0

Eén van die partijen is het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Dat instituut verzamelt gegevens over diagnoses en behandelingen bij kanker, een van de grootste takken van zorg in ons land. “We krijgen dagelijks gegevens door vanuit pathologie-laboratoria, maar daar kijken we normaal gesproken niet op korte termijn naar”, vertelt Otto Visser, hoofd Nederlandse Kankerregistratie. Vanaf dit voorjaar werden de cijfers wel scherp in de gaten gehouden en IKNL zag het aantal kankerdiagnoses in maart, april en mei met 20 tot 25 procent dalen ten opzichte van eerdere jaren. Sinds juni is het aantal diagnoses weer terug op de verwachte lijn, maar dat betekent dus wel dat er ergens een gat zit. Wat gebeurt er met de diagnoses die in het voorjaar zijn gemist?

“We denken dat een deel van de gemiste diagnoses in een later stadium alsnog zal worden gesteld”, legt Visser uit. “Maar bij een ander deel van de patiënten zal de diagnose nooit gesteld worden, bijvoorbeeld door vroegtijdige sterfte of doordat de tumor inactief is of zich heel langzaam ontwikkelt.” De vraag is nu hoeveel schade er is ontstaan door gemiste diagnoses. Ook dat gaat IKNL uitzoeken. “We bekijken dat nu als eerste bij borstkanker en verwachten daar in september of oktober de eerste resultaten van.”

Minder chemotherapie

Visser verwacht dat er patiënten zijn die nadeel hebben van de niet-geleverde zorg tijdens de coronacrisis. “Als de diagnose in een later stadium wordt gesteld, kan het goed zijn dat een agressievere behandeling nodig is”, zegt hij. Maar dat is niet het hele verhaal, want er zullen ook patiënten zijn die geen hinder hebben van de uitgestelde zorg of er zelfs voordeel van hebben. “Bij sommige, langzaam ontwikkelende vormen van huidkanker of prostaatkanker hanteren artsen een afwachtend beleid. In die gevallen kan ik me goed voorstellen dat je als patiënt helemaal niet wilt weten dat je kanker hebt”, aldus Visser. “Er ligt ergens een balans en we weten nu nog niet waar.”

Ook voor patiënten die al een diagnose hadden, veranderde het een en ander tijdens de coronacrisis. Bijvoorbeeld op het gebied van behandeling. Chemotherapie vermindert de werking van het afweersysteem en maakt patiënten extra kwetsbaar voor infecties. Dat wordt daarom nu minder gegeven, in een lagere dosis of een kleiner aantal kuren. IKNL registreert ook gegeven behandelingen en kan in de komende jaren dus gaan uitzoeken of de aangepaste behandelingen die nu worden gegeven even effectief zijn als de uitgebreide behandelingen. Visser: “Artsen vermoeden wellicht al langer dat je best minder chemotherapie kunt geven, maar dat ga je niet zomaar uitproberen. Wat dat betreft heeft de coronacrisis een verandering in gang gezet die er anders nooit was gekomen.”

ReactiesReageer